Infirmière puéricultrice : l’exemple américain

Alors que la pratique avancée vient d’être mise en place et que la formation d’infirmier puériculteur devrait être revue, il est intéressant de regarder comment cela se passe à l’étranger pour les infirmiers spécialisés auprès des enfants. Aux Etats-Unis, par exemple, il existe plusieurs types d’infirmiers puériculteurs aux parcours multiples et variés.

L’infirmier(e) puéricultrice(teur) américain(e) peut-elle(il) s’apparenter à l’infirmier(e) puéricultrice(teur) français(e) (IPDE) ? Il existe en effet une spécialité infirmière Outre-Atlantique ayant pour but de prendre en charge les enfants de 0 à 21 ans, non seulement à l’hôpital mais également en extra-hospitalier, à l’école, et en première ligne pour les soins primaires. Mais celle-ci se différencie aussi bien par le parcours et le niveau de formation, que par le niveau d’autonomie qu’elle octroie. Il est pourtant intéressant de comparer les divergences et les points communs qui mènent à une spécialité infirmière pédiatrique entre plusieurs Etats.

Trouver une équivalence stricte avec les IPDE en France apparait difficile, notamment car l’enseignement en France est plus transversal, l’enseignement américain plus hospitalier

Le parcours de formation

Concernant le Pediatric Nurse américain, le parcours de formation est plus complexe, mais avec la perspective d’une valorisation, d’une autonomie et d’une rémunération supérieure. Il faut bien sûr garder en tête le système américain, notamment de protection sociale, afin de relativiser les avantages financiers conséquents

La première étape dans ce parcours de spécialisation est, comme en France, d’obtenir le diplôme initial d’infirmier, généraliste. Il s’agit le plus souvent du Bachelor of Science in Nursing (BSN) qui remplace désormais, progressivement, le Associate Degree in Nursing (ASD)¹. Le BSN se prépare habituellement en quatre ans même si des parcours de formation accélérée existent.

Dès la formation initiale un enseignement spécifique à la pédiatrie² est proposé, ce qui n’est plus le cas en France depuis la réforme de 2009. Actuellement, la formation infirmière française est celle qui évoque le moins l’enfant dans son programme par rapport à ces homologues européens³.

(D’après http://www.childhealthservicemodels.eu/wp-content/uploads/T4_PDF-Oral-presentation_EMO-feedback.pdf)

Une fois ses études terminées, il est nécessaire de passer les tests d’accréditation permettant d’accéder au statut de Registered Nurse afin de pouvoir travailler. Environ trois millions de Registered Nurses exercent aux Etats-Unis⁴ dont plus de 310 000 en secteur pédiatrique⁴. S’il est possible d’exercer directement auprès d’enfants et d’adolescents après la fin de sa formation initiale, les services pédiatriques peuvent être difficiles d’accès. Il s’agit de services attractifs et pour lesquels des compétences spécifiques sont nécessaires. Dans chaque état, il est possible de réaliser un internat spécifique en pédiatrie pour les infirmiers⁵. Ces internats sont propres à chaque établissement mais durent généralement un an, avec un accompagnement et un tutorat en service de soins, des apports théoriques, pratiques, et un système d’évaluation.

Ensuite, après avoir acquis une expérience professionnelle, si l’on souhaite travailler dans des services très techniques (par exemple la réanimation néonatale , les soins intensifs pédiatriques…), il est généralement demandé de devenir Certified Pediatric Nurse (CPN).

Or, pour devenir CPN, il faut avoir accumulé une expérience de 1800 heures en tant que Registered Nurse en service pédiatrique au cours des deux dernières années, ou du moins justifier d’une expérience significative⁶. Les heures réalisées dans le cadre d’un internat sont aussi prises en compte. Ces conditions remplies, il est alors possible de passer un test de certification renouvelable chaque année. Aujourd’hui ce sont plus de 25 000 Registered Nurses certifiées en pédiatrie qui exercent aux Etats-Unis⁷. Cette certification n’est pas anodine. Elle permet aux infirmiers de faire valoir leurs compétences, d’accéder à des postes à plus haut niveau de responsabilités et d’accéder à une rémunération plus élevée. Les infirmiers américains peuvent afficher et faire valoir ces différents titres professionnels, on peut ainsi voir écrit John Doe, RN, BSN, CPN.

Le parcours américain ne s’arrête toutefois pas là, puisqu’il est également possible d’aller plus loin en poursuivant sa formation à un niveau Master.

Les Pediatric Nurse Practitioners : une évolution historique

Trouver une équivalence stricte avec les IPDE françaises apparait difficile, notamment car l’enseignement en France est plus transversal alors que l’enseignement américain est plus hospitalier. Cependant si l’on veut tenter une comparaison, les CPN apparaissent les plus proches des IPDE : une formation initiale généraliste, un internat d’un an (un an de spécialisation pour les IPDE) en service de pédiatrie et un examen final pour être CPN/IPDE. Le parcours américain ne s’arrête toutefois pas là, puisqu’il est également possible d’aller plus loin en poursuivant sa formation à un niveau Master. C’est notamment le cas des Nurse Practitioners.

Les Pediatric Nurse Practitioners (PNP) font partie des Nurse Practitioners (NP), infirmiers praticiens apparues au milieu des années 60 aux Etats-Unis pour offrir à la population des soins primaires accessibles à tous, aussi bien en termes de démographie professionnelle qu’en terme de coût. La démographie médicale et le manque de médecins généralistes ont accéléré le processus, notamment en zone rurale. La première formation de Nurse Practitioners a été créée en 1965 par la volonté d’une infirmière en santé publique (Dr. Loretta Ford) et d’un pédiatre (Dr. Henry Silver). En tant qu’infirmière de santé publique et docteur universitaire, Loretta Ford avait alors compris l’importance d’améliorer les conditions de vie et la santé des enfants, déterminants importants pour leur vie d’adulte. Loretta Ford exprimait alors sa vision de l’enfance comme une des ressources nationales ayant le plus de valeurs […] le futur de la nation dépendant de leur éducation, de leur santé et de leur bien-être.⁸

Rapidement, de nombreux programmes de formation apparaissent à un niveau équivalent au Master en France, dont certains spécialisés chez l’enfant. Ces programmes sont construits en collaboration avec les organisations médicales. En 1978 la première association des PNP est ainsi crée. Grâce notamment au niveau de formation acquis, les Nurse Practitioners publient, dès les années 80, des études afin de démonter leur apport dans le système de santé mais également pour comparer les services rendus à la population par rapport aux professionnels médicaux. Il s’agissait également de faire survivre cette spécialité naissante qui devait faire face aux réticences des médecins mais également des infirmiers !

Dès les années 90 paraissent ainsi les premières études démontrant que les services proposés par les Nurse Practitioners ne sont pas inférieurs à ceux proposés par les médecins, proposant aux patients des soins primaires de qualité. Proposant des consultations à visée diagnostique, pouvant prescrire des examens, des traitements médicamenteux, leur rôle est important mais variable selon les états, allant d’une totale autonomie (le patient peut avoir un diagnostic, un traitement, sans voir un médecin) à une autonomie plus restreinte (possibilité de prescrire suite à un diagnostic médical par exemple).

Les PNP : une piste de réflexion pour la réforme française

Une fois diplômés, les Pediatric Nurse Practitioners vont pouvoir exercer de façon autonome, proposer des consultations et orienter vers un médecin pédiatre ou un autre spécialiste quand cela est nécessaire. Tout comme pour la formation initiale des certifications existent, notamment en soins primaires, en santé mentale, ou encore en soins complexes. Une exigence de formation continue est également requise et les certifications doivent généralement être validées chaque année. Des contraintes particulières, mais pour une autonomie importante et un salaire médian mensuel d’environ 7500 €¹¹. Ce sont aujourd’hui environ 16 000 Pediatric Nurse Practitioners qui exercent aux Etats-Unis soit environ 22 pour 100 000 enfants¹². De par leur formation, elles font aussi de la recherche. Ce qui leur permet d’apporter leurs compétences au service de la population. Les études sont nombreuses pour démontrer l’intérêt des PNP au service des enfants et de leur famille, en voici quelques exemples :

• Vaccination de la population en toute autonomie et implication dans les problématiques de couverture vaccinale¹³ ;
• L’asthme infantile peut être mesuré directement en soins primaire par des PNP afin de faciliter leur orientation et de repérer les asthmes mal régulés^{14 ;}
• La présence de PNP permet d’assurer la continuité des soins lors de l’indisponibilité des services hospitaliers et du personnel médical¹⁵ ;
• La présence de PNP dans un service de traumatologie pédiatrique a permis de réduire la durée moyenne de séjour et d’augmenter la satisfaction des patients¹⁶ ;
• Malgré de nombreuses études démontrant l’intérêt des PNP, des tensions subsistent avec le corps médical. Les études s’attachent désormais à démontrer l’intérêt d’une collaboration efficace dans les soins proposés aux enfants, et surtout les moyens d’arriver à cette collaboration^17,18.

(D’après https://nursejournal.org/articles/types-of-nursing-degrees/)

En France, la réforme en cours de la formation IPDE , devant mener au niveau Master , permettra également un accès facilité à la recherche, et pourrait ainsi favoriser la production d’articles étudiant l’intérêt de l’activité des IPDE aussi bien en hospitalier qu’en extra-hospitalier. L’articulation avec l'exercice en pratique avancée est également une question à se poser tant les possibilités sont nombreuses et les bénéfices pour les enfants potentiellement importants.

Contrairement à la situation Française, il existe donc de nombreuses voies différentes aux Etats-Unis pour exercer en secteur pédiatrique, différentes certifications, différents parcours de formation. Cela donne un ensemble complexe permettant de choisir finement son parcours en fonction de son projet professionnel. Il s’agit d’un système adapté à la société américaine dans son organisation, mais qui peut également nous conduire à réfléchir sur l’évolution de la spécialité en France.

L’enfance une des ressources nationales ayant le plus de valeurs […] le futur de la nation dépendant de leur éducation, de leur santé et de leur bien-être

Un IPDE peut-il exercer aux Etats-Unis ?

Un IPDE souhaitant exercer aux Etats-Unis se retrouvera également confronté à cette complexité. Il sera nécessaire de faire évaluer sa formation par un organisme habilité tel que la CGFNS¹⁹. Vous serez alors autorisé à passer le NCLEX, un examen demandé afin de pouvoir être enregistré comme infirmier et exercer. Mais pour cela, chaque Etat aura ses propres formalités et d’autres éléments pourront être requis : test de langue (TOEFL), ou encore un numéro de sécurité sociale américain, accessible aux résidents américains ou aux détenteurs d’un visa.

Une fois reconnu comme Registered Nurse il sera alors possible de passer les certifications souhaitées comme tout infirmier américain, le temps de travail acquis en France en service pédiatrique étant pris en compte.

Charles EuryInfirmier puériculteureury30@gmail.comPrésident ANPDE

Notes

1. New York’s « BSN in 10 » Law And The Push For 80% Of Nurses To Hold BSN By 2020 [Internet]. [cité 3 sept 2018]. Disponible sur: https://nurse.org/articles/BSN-initiative-80-2020/
2. Bachelor of Science in Nursing Overview of the Curriculum [Internet]. 2006 [cité 3 sept 2018]. Disponible sur: https://www.samuelmerritt.edu/nursing/bs_nursing/curriculum
3. Clancy A, Montanana E, Larkin P, Brenner M. Nurses’ preparedness to deliver care to children with complex health care needs [Internet]. The European Federation of Nurse Educators conference (FINE); 2018 [cité 3 sept 2018]; Malte. Disponible sur: http://www.childhealthservicemodels.eu/publications/conference-presentations-posters/
4. The Registered Nurse Population - Findings from the 2008 National Sample Survey of Registered Nurses [Internet]. U.S. Department of Health and Human Services; 2010 sept [cité 31 août 2018]. Disponible sur: https://bhw.hrsa.gov/sites/default/files/bhw/nchwa/rnsurveyfinal.pdf
5. Delack S, Martin J, McCarthy AM, Sperhac AM. Nurse Residency Programs and the Transition to Child Health Nursing Practice: JONA J Nurs Adm. juin 2015;45(6):345‑50.
6. CPN Certification Steps [Internet]. PNCB. [cité 31 août 2018]. Disponible sur: https://www.pncb.org/cpn-certification-steps
7. CPN Fact Sheet [Internet]. PNCB. [cité 31 août 2018]. Disponible sur: https://www.pncb.org/cpn-fact-sheet
8. Loretta Ford [Internet]. IPN. [cité 31 août 2018]. Disponible sur: http://www.ipedsnursing.org/students/kick-start-your-pediatric-nursing-career/loretta-ford
9. What is a CNS? – NACNS :: National Association of Clinical Nurse Specialists [Internet]. [cité 31 août 2018]. Disponible sur: https://nacns.org/about-us/what-is-a-cns/
10. What is a Family Nurse Practitioner? - NP FAQ [Internet]. Nurse Practitioner Schools. [cité 31 août 2018]. Disponible sur: https://www.nursepractitionerschools.com/faq/what-is-family-np
11.  Become a Pediatric Nurse Practitioner: Education and Career Roadmap [Internet]. Study.com. [cité 31 août 2018]. Disponible sur: http://study.com/articles/Become_a_Pediatric_Nurse_Practitioner_Education_and_Career_Roadmap.html
12. Pediatric Nursing Workforce Data [Internet]. IPN. [cité 1 sept 2018]. Disponible sur: http://www.ipedsnursing.org/pediatric-nursing-workforce-data
13. Barrows MA, Coddington JA, Richards EA, Aaltonen PM. Parental Vaccine Hesitancy: Clinical Implications for Pediatric Providers. J Pediatr Health Care. 1 juill 2015;29(4):385‑94.
14. Banasiak NC. Implementation of the Asthma Control Test in Primary Care to Improve Patient Outcomes. J Pediatr Health Care Off Publ Natl Assoc Pediatr Nurse Assoc Pract. 10 août 2018;
15. Hyde R. An advanced nurse practitioner service for neonates, children and young people. Nurs Child Young People. 10 oct 2017;29(8):36‑41.
16. Fanta K, Cook B, Falcone RA, Rickets C, Schweer L, Brown RL, et al. Pediatric trauma nurse practitioners provide excellent care with superior patient satisfaction for injured children. J Pediatr Surg. 1 janv 2006;41(1):277‑81.
17. Clarin OA. Strategies to Overcome Barriers to Effective Nurse Practitioner and Physician Collaboration. J Nurse Pract. 1 sept 2007;3(8):538‑48.
18. Hallas DM, Butz A, Gitterman B. Attitudes and beliefs for effective pediatric nurse practitioner and physician collaboration. J Pediatr Health Care. 1 mars 2004;18(2):77‑86.
19.  About Us [Internet]. CGFNS International, Inc. [cité 1 sept 2018]. Disponible sur: http://www.cgfns.org/about/