Les brûlures peuvent avoir des conséquences redoutables et entraîner des séquelles physiques et psychologiques avec des répercutions majeures sur l’individu. Revue de détails de ce qu’il faut connaître de ces traumatismes qui requièrent, pour leur prise en charge, une expertise certaine.
Les grandes généralités
On entend par brûlure une plaie traumatique touchant principalement le revêtement cutané et les tissus sous-jacents. La brûlure peut être de diverses origines. Dans la grande majorité des cas, elle est causée par des flammes, un liquide bouillant ou un objet chaud (85% des brûlures), un produit caustique acide ou base (7% des cas) ou le courant électrique qui traverse le corps et représente environ 7% des cas , sans oublier le froid ou divers rayonnements (1% des cas).
Négligence ou imprudence font que parmi les brûlés, la surreprésentation des enfants de 0 à 5 ans est importante : 30 % des cas. La prédominance des brûlures thermiques : 49 % par liquides chauds (dont 20 % chez le petit enfant) et l'origine domestique (60 % au domicile) en font toute la gravité dont les séquelles fonctionnelles et/ou esthétiques peuvent être dramatiques.
Certains milieux professionnels, notamment ceux utilisant des liquides chauds, de la vapeur et les produits chimiques, sont également pourvoyeurs de ces lésions (20 à 25 %). Les accidents de la circulation, les actes d'autodestruction ou les accidents de loisirs par exemple sont d'autres causes moins fréquentes.
Exemple de brûlures chimiques des membres inférieurs
Epidémiologie des brûlures
Les chiffres sont variables selon les sources, mais on dénombre en France environ 400 000 brûlures /an dont 10 000 nécessiteront une hospitalisation (3 500 en centres de grands brûlés) et 30% seront invalidantes.
Malheureusement, environ 1 000 personnes / an (dont 2/3 sur les lieux de l’accident) décéderont de leurs blessures ou des lésions associées.
Quels facteurs de risque ?
La gravité et la cicatrisation des brûlures dépendent d'un certain nombre de facteurs intriqués : étendue des lésions, profondeur en degré, âge du patient, rapidité de la prise en charge et des traitements.
Une brûlure est considérée comme grave quand elle est supérieure à 10 % de la surface corporelle (5 % chez l’enfant), si elle touche le visage, le cou (risque d’asphyxie par œdème), les mains et pieds, les zones articulaires (atteinte fonctionnelle) et la région périnéale (risque septique), si elle est circulaire, et en fonction des lésions d’inhalation de fumées, intoxications par monoxyde de carbone, blasts = lésions pulmonaires et auditives suite aux explosions, de la localisation des brûlures et des pathologies associées.
Toutefois une brûlure, même légère, ne doit pas être traitée à la légère car les complications possibles sont nombreuses.
L’évaluation de la brûlure
- La surface : elle se calcule en % de surface corporelle de différents moyens : les tables sont les plus fréquemment utilisées.
- Pour de petite surface : la paume de la main correspond à 1% de la surface corporelle totale.
- Pour de grande surface : l'évaluation se fait par la règle des 9 de WALLACE pour l'adulte.
Chez l'enfant, cette règle ne peut s'appliquer en raison des différences de proportion des surfaces corporelles (tête = 18%) et tronc (26%). La table de Lund et Browder (ici simplifiée) permet de calculer cette surface.
Le pronostic vital est engagé dès que la surface cutanée brûlée atteint 30% chez l'adulte et 10% chez l'enfant.
La profondeur : la littérature indique trois degrés d’atteinte
La carbonisation (3ème degré) où les veines sont thrombosées et où il y a une atteinte musculaire intéressent plus particulièrement l'extrémité distale des membres ou la face.
La prise en charge en urgence
Les premiers gestes sont primordiaux :
- refroidir : l'effet du refroidissement par l'eau (cooling) pendant 10 minutes à 19° C semble être un facteur de prévention de l'aggravation des lésions en profondeur si la zone brûlée est
- mettre rapidement la réanimation en place en fonction de l’état de gravité du patient.
- administrer des antalgiques si nécessaire.
- attention : la brûlure ne stérilise pas la peau : éviter les pansements de « cuisine » (tomate, pomme de terre, beurre...) mais penser aussi aux personnes qui « charment » ou atténuent le feu.
- réaliser le premier pansement avec de la sulfadiazine argentique (Flammazine, Cicazine) + un pansement gras + compresses stériles et un bandage non compressif.
- maintenir les membres surélevés afin de diminuer l’œdème.
Soins des premiers jours
- Penser à vérifier la vaccination anti-tétanique.
- Proscrire les produits colorants.
- Hydrater le patient (perfusion ou boisson)
- Réévaluer la brûlure dans les 24 ou 48 premières heures et hospitaliser le patient si besoin (en particulier si les brûlures concernent un enfant et obligatoire en cas de troisième degré)
Traitement des brûlures
L’objectif principal du traitement est d’éviter les cicatrices donc : prévenir l’approfondissement, diminuer la douleur, accélérer la cicatrisation et éviter l’infection.
Premier degré : après confirmation de l'atteinte, hydrater régulièrement la peau avec une crème la plus neutre possible.
Deuxième degré : les phlyctènes sont les témoins d'une brûlure du deuxième degré (superficiel ou profond). Il est nécessaire de les mettre à plat en excisant complètement le capot (ne pas se satisfaire de les crever) pour mettre en évidence la totalité des lésions et apprécier l'aspect du plancher de la phlyctène. Pansement avec de la sulfadiazine argentique (Flammazine, Cicazine) +/- un pansement gras.
Exemple de brûlure 2ème degré du membre supérieur
Troisième degré : réaliser les soins identiques au deuxième degré (utilisation du Flammacérium indiquée) et envisager une détersion chirurgicale/greffe.
Exemple de brûlure après détersion chirurgicale en voie de cicatrisation
« Attention à la fermeture du pansement qui se fera sans effectuer de bandages circulaires et en respectant toujours le sens de la circulation sanguine. »
La prise en charge des cicatrices
La prise en charge des cicatrices est une dernière étape indispensable pour prévenir l'apparition d'hypertrophie ou de brides invalidantes sur le plan fonctionnel et esthétique. Elle se base sur deux principes :
- la pressothérapie adaptée à chaque patient et brûlures grâce à des vêtements compressifs réalisés sur mesure et l'application de produits locaux (topiques, crèmes hydratantes) ;
- la mobilisation locale et générale avec l'aide de masseur-kinésithérapeutes L'association de ces deux principes peut être enrichie par des cures thermales remboursées totalement ou partiellement par la sécurité sociale (à Saint-Gervais, Le Fayet, La Roche Posay ou Avène les Bains).
Pour conclure
Résultant de traumatismes accidentels fréquents, les brûlures sont certainement évitables par la prévention. Les complications infectieuses et les séquelles esthétiques, fonctionnelles et psychologiques qu'elles entraînent constituent un véritable défi quotidien pour les patients, l'entourage et tous les professionnels qui les prennent en charge.
Monique MALLERET Delphine TIXIER Infirmières référentes au CHU de Clermont-Ferrand Service de chirurgie maxilllo-faciale Titulaires du Diplôme universitaire « Plaies et cicatrisation » et du Diplôme européen des techniques de la plaie (EAWT) plaies_cicatrisation@chu-clermontferrand.fr