L’infirmier en pratique avancée dans le cadre des soins primaires

Les infirmiers en pratique avancée, ou IPA, peuvent en exercice libéral, suivre des patients atteints de pathologies chroniques stabilisées, mais aussi de polypathologies courantes en soins primaires ou agir sur la prévention. Mais quel est ce champ d’action, sur lequel on retrouve peu d’écrits ?  Voici une tentative de projection, sur un domaine essentiel qu’est le maintien en santé de la population, en collaboration étroite avec la médecine de ville.

Depuis la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 et les décrets d'application de juillet 2018 et août 2019, l'exercice en pratique avancée est autorisé pour des infirmiers titulaires d'un diplôme d'état en pratique avancée, et ayant au minimum trois ans d’expérience professionnelle. À l'instar de nombreux pays, l'infirmier en pratique avancée (IPA) est autorisé à suivre des patients, en collaboration avec le reste de l’équipe, sur une prise en charge globale et comportant des activités dérogatoires comme la prescription, le renouvellement ou adaptation de traitement et l’orientation. Début 2021, il existe quatre mentions autorisées en France : pathologies chroniques stabilisées - prévention et polypathologies courantes en soins primaires ; oncologie et onco hématologie ; insuffisance rénale dialyse et transplantation ; psychiatrie et santé mentale. La mention soins d'urgence est encore en cours d'élaboration à l'écriture de cet article, et suivra – peut-être – la gérontologie, à l’étude également depuis la fin 2020 sur proposition de la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie (SFGG).

Décloisonnement de la réponse soignante

Accès au médecin problématique

Car c'est bel et bien l'accès à un médecin qui est problématique, du fait de divers déterminants dont la baisse de la démographie médicale n'est qu'une composante. Les recours fréquents - et pas toujours pertinents - aux services d'accueil des urgences en sont la preuve, les patients n'étant pas toujours dans une situation d'urgence vitale mais juste dans une demande d'accès à un médecin, en particulier chez les populations les plus défavorisées qui sont les plus vulnérables.  De plus, il est désormais admis qu’il n'y a pas toujours nécessité de consulter un médecin, à haute valeur ajoutée, pour prendre en charge une pathologie ou un trouble chronique, même s'il n'entre pas dans le cadre des pathologies chroniques stabilisées identifiées. En corollaire, l’OMS constate que la proportion de malades chroniques respectant leur traitement est de seulement 50 % dans les pays développés entraînant un défi sur l’adhésion thérapeutique.

Troisième médecine

Pour désengorger les systèmes de santé, il est donc urgent de permettre une offre de soin intermédiaire, grâce à des professionnels dûment formés et dotés d'une grande autonomie dans la prise de décision, sur du suivi comme sur du premier recours. L’objectif est de permettre un filtrage et une orientation ciblée des patients. Si un IPA doit assurer le suivi des patients atteints de pathologies chroniques stabilisées exclusivement, il ne pourra d’une part répondre que partiellement aux problématiques actuelles d’accès aux soins et d’autre part ne pourra assurer une soutenabilité financière de son exercice, sauf à contractualiser avec une dizaine de médecins. Pour reprendre les termes du professeur Grimaldi, les maladies chroniques imposent de passer à une "troisième médecine". La "première médecine" est celle de la maladie aiguë bénigne, qui demande des gestes techniques simples, la "deuxième médecine" est celle des maladies aiguës graves, qui demande des gestes complexes réalisés dans les hôpitaux et la troisième est celle de la prévention individuelle et du traitement de maladies où, pour se soigner, le patient doit devenir actif et adopter de nouveaux comportements. Les IPA sont prêts à relever ce défi. Il s’agit de retarder l’entrée dans la maladie ou d’aider au plus vite le patient à en sortir, dans une logique d’accompagnement du parcours et de "coaching" sur un maintien en santé, grâce à des compétences élargies et une activité dérogatoire et collaborative. Il est important de considérer les nouveaux modes de prise en charge des parcours et de prendre en compte les acteurs pouvant intervenir en renforcement de l’action médicale. Le système de santé parie sur les IPA qui sauront démontrer leur grande plus-value par une approche globale et inclusive.

Accéder au second volet de l'article "Pratique avancée et approche populationnelle : cas clinique "

Sources

• Décrets et arrêtés sur la pratique avancée (juillet 2018 et août 2019)
• Michel Chassang et Anne Gautier. Les maladies chroniques. CESE, 2019
• Organisation mondiale de la santé
• Florence Ambrosino. Le guide de l’infirmier en pratique avancée. 2021. Editions Vuibert

Florence Ambrosino
Inf. MScN
Responsable pédagogique H2Média formation