Secourisme – Les techniques d'oxygénothérapie

1. L'oxygénothérapie

1.1 QUAND ?

En dehors des petits traumatismes et des lésions superficielles, la plupart des patients ont besoin d'être oxygénés. C'est le cas de toutes les victimes graves (polytraumatisées, brûlées), des malades présentant des signes respiratoires (respiration rapide, haletante ou de fréquence trop basse), circulatoires (pouls rapide ou au contraire trop lent), nerveux (troubles du comportement, de la conscience) ou cutanés ( cyanose, sueurs) ...L'oxygène est également nécessaire chez l'insuffisant respiratoire chronique dont l'état ventilatoire s'est aggravé.

1.2 COMMENT ?

1.2.1 Libération des voies aériennes

Avant toute tentative d'oxygénation, il est indispensable d'assurer la liberté des voies aériennes garantissant que l'oxygène délivré ira bien jusqu'aux alvéoles (cf. Liberté des voies aériennes) :

• au minimum: détacher un col serré, la ceinture du pantalon
• en cas d'obstacle évident: désobstruer les voies aériennes supérieures par nettoyage buccal
• si un corps étranger empêche toute ventilation: manouvre d'Heimlich
• en cas d'inconscience: basculer la tête en arrière (sauf chez le bébé), tirer sur le menton en avant et, en cas de ventilation efficace, installer en PLS.

1.2.2 Inhalation d'oxygène

L'inhalation d'oxygène a pour but d'augmenter la teneur en oxygène (jusqu'à 100 %) du mélange gazeux respiré par le patient. Les secouristes emploient en général un système composé d'un masque, d'une valve, d'un ballon auto-remplisseur et d'un dispositif de réserve d'oxygène (sac ou tuyau concentrateur). Le débit d'oxygène à administrer est de 15 litres par minute chez l'adulte, en dehors d'une indication contraire d'un médecin. Chez l'enfant, on adaptera le débit en fonction de l'âge ou de la carrure (de 3 à 15 l/min. ).
Après avoir expliqué le geste et rassuré le patient conscient, le masque doit être hermétiquement maintenu sur le visage de la victime pour qu'elle respire les gaz accumulés dans le ballon et le système de réserve.
Le critère d'efficacité de l'inhalation d'oxygène est la stabilisation ou l'amélioration des signes de détresse: disparition de la cyanose, diminution de la fréquence ventilatoire, du pouls...

Remarques :

• cette technique ne peut pas être utilisée lorsque la ventilation de la victime est nulle ou insuffisante : il faut alors pratiquer une ventilation artificielle ;
• l'inhalation d'oxygène est inefficace si le masque n'est pas hermétiquement appliqué ;
• avec un système muni d'un ballon de réserve, on peut surveiller l'efficacité mécanique de l'inhalation par la variation de volume du sac de réserve ;
• on est sûr de délivrer de l'oxygène pur à la victime quand le ballon de réserve ne se dégonfle pas complètement en fin d'inspiration (ce qui permet d'adapter le débit d'oxygène en fonction des besoins) ;
• chez le sujet inconscient qui ventile, l'inhalation d'oxygène se fera préférentiellement en PLS pour éviter le risque de fausse-route en cas de vomissements.

1.2.3 Ventilation artificielle

On doit pratiquer une oxygénothérapie par ventilation artificielle lorsque la ventilation autonome de la victime n'est pas suffisante pour permettre une inhalation d'oxygène : arrêt respiratoire, fréquence ventilatoire inférieure à 6 mouvements par minute ou pauses ventilatoires > 10 secondes, mouvements respiratoires à peine perceptibles. ..
Elle utilise également un ballon auto-remplisseur muni de sa valve et d'un système de réserve mais le masque peut être remplacé par d'autres dispositifs d'administration. Mais son efficacité passe par une technique rigoureuse et doit être contrôlée en permanence.

• Choix du dispositif d'administration :

    On peut employer un masque, adapté à la taille du visage de la victime, ou un embout buccal, selon l'habitude de l'utilisateur ou les contraintes liées à la victime. Le seul vrai critère de choix est l'efficacité: absence de fuite entre le visage et le masque ou autour de l'embout buccal...
   L'utilisation du dispositif ne doit pas faire perdre le bénéfice des gestes effectués pour la liberté des voies aériennes: bascule prudente de la tête en arrière et traction du menton en avant.
    Lorsque la victime est médicalisée, la ventilation artificielle est pratiquée directement sur la sonde d'intubation trachéale qui réalise un accès direct entre la trachée et la valve d'insufflation ; il n'y a plus alors de contrainte de position de tête ou de mâchoire.

• Technique de mise en place et de maintien du masque :

    Le secouriste se place en arrière de la tête, dans l'axe de la victime et maintient le masque d'une seule main :

• la partie étroite du masque est installée contre le nez
• le pouce et l'index, placés sur la coque rigide de chaque côté de l'orifice central (et non sur le bourrelet d'étanchéité) maintiennent le masque hermétiquement plaqué contre le visage
• les autres doigts crochètent la mâchoire et assurent une traction de celle-ci vers le haut
• après avoir vérifié que la tête est toujours basculée en arrière, elle peut être calée par un genou du secouriste. 

• Technique de mise en place et de maintien de l'embout buccal :

    Le secouriste se place sur le côté de la victime à hauteur de la tête, et maintient l'embout d'une seule main:

• l'embout est placé entre les lèvres et les dents (ou les gencives)
• le creux de la paume de la main prend appui sur le menton et assure à la fois la bascule de la tête et le maintien de la traction du menton vers le haut
• le pouce et l'index passent de chaque côté du tube et viennent pincer les narines tout en maintenant les lèvres de la victime contre l'embout.

• Technique d'insufflation au ballon :

    L'insufflation artificielle est réalisée en comprimant le ballon auto-remplisseur à l'aide de la main libre, en s'aidant éventuellement de la cuisse (ou de la joue de la victime).
    L'insufflation ne doit pas être brutale mais au contraire progressive, en vidant le ballon sur une durée de 2 secondes environ. Cette technique permet d'éviter de délivrer des pressions d'insufflations trop importantes, sources d'inefficacité (risque de fuites augmenté) et de complications (insuffiation d'air dans l'estomac, aggravant le risque de vomissements).
    On doit pratiquer chez l'adulte 1 insufflation toutes les 4 secondes. L'intervalle entre 2 insuffiations permet l'expiration passive de la victime (pendant 2 secondes).

• Critères d'efficacité :

    La ventilation artificielle étant un geste de survie, la surveillance des critères d'efficacité est particulièrement importante. Ces éléments de surveillance sont de deux ordres :  

• Efficacité mécanique: l'insufflation doit entraîner un soulèvement synchrone du thorax et on ne doit pas entendre de bruit de fuite autour du dispositif d'administration
• Efficacité physiologique: c'est l'amélioration des signes de détresse respiratoire comme la disparition de la cyanose, la diminution de la fréquence cardiaque si elle était élevée...

• En cas d'inefficacité :

    Si l'équipier qui pratique la ventilation artificielle n'observe pas de signe d'efficacité mécanique, il doit tout mettre en œuvre pour connaître l'origine de l'inefficacité et corriger sa technique ou compléter la libération des voies aériennes :

• Fuites autour du masque ? Vérifier la position sur le visage, adapter la taille, regonfler le bourrelet d'étanchéité, appliquer plus fermement, changer pour l'embout buccal...
• Libération des voies aériennes insuffisante ? Enlever un corps étranger visible, un dentier, aspirer les mucosités, compléter la bascule de la tête, augmenter la traction sur la mandibule, effectuer une manœuvre d'Heimlich, mettre en place une canule de Guédel (en cas ventilation au masque seulement)...
• Ventilation à l'embout buccal inefficace ? Vérifier que les narines sont pincées, pincer les lèvres autour du tube, que le menton est maintenu surélevé, changer pour le masque. ..
• Fonctionnement anormal du dispositif d'insufflation ? Pratiquer temporairement la ventilation artificielle par méthode orale, en employant l'embout buccal, démonter et vérifier la valve ( cf. entretien et vérification du matériel)
• Les insufflations restent impossibles ou insuffisantes ? Prendre le relais avec une méthode d'insufflation orale (avec l'embout buccal)

2. Entretien et vérification du matériel

Après chaque emploi, le dispositif d'administration de l'oxygène doit être démonté et nettoyé. On doit passer les pièces sous l'eau pour éliminer les débris en cas de vomissement, nettoyer en utilisant un produit désinfectant dilué (eau de Javel ou Plurexid) et sécher soigneusement à l'aide d'une serviette en papier propre.
On doit ensuite veiller à remonter correctement la valve patient et vérifier le bon fonctionnement de l'insufflateur à l'issue: l'insufflation doit être bloquée lorsque l'on bouche l'orifice patient de la valve avec le pouce et aucune fuite ne doit être perçue à d'autres niveaux.
Le chef d'agrès est responsable du bon déroulement de ces opérations.
Attention: la valve patient de l'IM5 est munie de 2 clapets alors que la valve de l'AMBU Mark III n'en comporte qu'une.

3. Calcul d'autonomie

Quand on utilise de l'oxygène, on doit toujours savoir calculer le volume d'oxygène disponible pour évaluer l'autonomie de la technique et prévoir ainsi à temps le remplacement des bouteilles :

• volume total d'O2 disponible = volume bouteille  x pression lue au manomètre (bars)
• volume réellement disponible = volume total -10%
• autonomie (min.) = volume réellement disponible / débit administré au patient (l/min.).

Exemple : bouteille d'O2 de 5 litres, pression de 100 bars, débit de 15 l/min.
autonomie = ((5 x 100) -10%) / 15 = 30 min.

Dr Thomas HERVE
BSPP