Secourisme – Généralités sur la traumatologie

1. Traumatisme crânien

1.1 Le trouble

Le traumatisme crânien violent expose à l'atteinte des organes intracrâniens, à la fracture du crâne, à l'hémorragie. ..
La perte de connaissance initiale (PCI), est un signe fréquent, parfois isolé. C'est une période d'inconscience transitoire, durant quelques secondes à plusieurs minutes. Au réveil, le blessé ne se souvient plus des circonstances du traumatisme; cette amnésie est parfois le seul témoin de la perte de connaissance.
Il est impossible de faire le point sur les lésions internes sans examens médicaux spécialisés comme le scanner. Mais certains signes attestent de la gravité du traumatisme :

• coma d'emblée (il n'y a pas de reprise de conscience),
• modifications pupillaires, en particulier asymétrie (une pupille est plus dilatée que l'autre)
• convulsions, paralysie, troubles de la conscience, du comportement (agitation, obnubilation)
• répercussions circulatoires ou ventilatoires
• importance des lésions externes: plaies, « scalp » du cuir chevelu (peau décollée du crâne),
• gonflement (hématome), enfoncement «embarrure »
• hémorragie extériorisée (par le nez, l'oreille), souvent associée à une fracture
• perte de connaissance secondaire...

1.2 Bilan

• circonstances de l'accident (violence du traumatisme, mécanisme)
• lésions présentées ( de la tête aux pieds)
• bilan vital, état des pupilles (taille, symétrie, réactivité)
• notion de PC (initiale, secondaire )
• capacité de remuer les membres, sensibilité au toucher
• traitement éventuel, antécédents

1.3 Conduite à tenir

Une prise en charge médicale rapide est nécessaire au moindre doute (violence du traumatisme, signes de gravité) car la dégradation de l'état de la victime peut être brutale.
En dehors de la surveillance et des soins rendus nécessaires par les lésions présentées, les gestes systématiquement pratiqués sont :

• le respect de l'axe tête-cou-tronc pour toute manipulation
• la pose d'un collier cervical
• l'oxygénation à fort débit
• le relevage sur matelas coquille pour le transport

1.4 A savoir

• Toute suspicion de PCI chez un traumatisé crânien impose son hospitalisation pour surveillance .
• Un traumatisme cervical est toujours associé au traumatisme crânien .
• La complication fréquente des traumatismes crâniens est l'hémorragie. L'écoulement peut se faire à l'intérieur de l'encéphale mais bien souvent il se situe au niveau des méninges, enveloppes protectrices des centres nerveux. La poche de sang grossit peu à peu, comprimant progressivement les structures nerveuses. Les signes de cette poussée sont la dilatation isolée d'une pupille et la dégradation plus ou moins brutale de l'état de conscience (perte de connaissance secondaire). Le transport rapide en milieu neuro-chirurgical après visualisation de l'hémorragie grâce au scanner peut permettre d'évacuer le sang accumulé et de sauver la victime.

2. Traumatisme du rachis

2.1 Le trouble

Le traumatisme du rachis met en péril la moelle épinière. Celle-ci est le siège de centres nerveux et une zone charnière entre les nerfs périphériques et l'encéphale. Elle peut être atteinte d'emblée ou, du fait d'une fracture instable, à l'occasion d'un changement de position. L'atteinte se manifeste par la paralysie et l'insensibilité de tous les « étages » inférieurs à la lésion: paralysie des membres inférieurs (paraplégie), des muscles abdomino-pelviens en cas de lésion de la moelle épinière au niveau du rachis dorsal, paralysie complète du tronc et des quatre membres (tétraplégie) en cas de lésion cervicale.
En l'absence de signes d'atteinte nerveuse, il faut se méfier de toute douleur, déformation de l'axe vertébral, ou sensation anormale au niveau des extrémités. ..

2.2 Bilan

• circonstances de l'accident '(violence du traumatisme, mécanisme, notion de traumatisme crânien)
• lésions présentées ( de la tête aux pieds)
• bilan vital
• capacité de remuer les quatre membres, sensibilité au toucher des extrémités
• traitement éventuel, antécédents

2.3 Conduite à tenir

Tout traumatisme important doit faire suspecter une atteinte du rachis, même en l'absence de signes anormaux, et impose aux personnels de prompt secours d'effectuer un relevage en respectant l'axe tête-cou-tronc.
En cas d'atteinte nerveuse associée, l'intervention doit être médicalisée.

2.4 A savoir

• L'atteinte nerveuse peut être transitoire, même en l'absence de traitement, par un effet de « sidération » de la moelle épinière (mise au repos sous l'effet du choc, équivalent à la perte de connaissance initiale du traumatisé crânien).
• Un traumatisé du rachis ne doit jamais être assis, même s'il le désire, avant que le doute de fracture soit levé (avis médical, radiographies).

3. Traumatisme thoracique

3.1 Le trouble

Le traumatisme thoracique peut mettre en danger des fonctions vitales :

• par fractures multiples du gril thoracique: volet costal mobile (cf. Causes de détresse respiratoire) -par pénétration: plaie par arme blanche, projectile: risque de lésion interne, d'hémorragie, de fuite
  d'air (pneumothorax, plaie soufflante)...
• par contusion: des plaies internes (pulmonaires, cardiaques) peuvent exister, même sans atteinte extérieure visible...

L'atteinte respiratoire (ou circulatoire) est souvent évidente d'emblée (tous les types de détresses peuvent se voir) mais elle peut aussi se révéler de façon brutale, à l'occasion d'un changement de position, par exemple.

3.2 Bilan

• circonstances de l'accident (violence du traumatisme, mécanisme)
• bilan vital
• cyanose, sueurs, pâleur, coloration des conjonctives
• lésions présentées ( de la tête aux pieds)
• présence d'une plaie hémorragique ou soufflante, d'une toux sanglante
• mouvements anormaux d'une partie du thorax
• traitement éventuel, antécédents.

3.3 Conduite à tenir

La médicalisation est nécessaire dans plupart des traumatismes importants, en cas de plaie thoracique, qu' elle soit ou non soufflante, de détresse vitale...
Les gestes de survie seront adaptés aux signes présentés :

• position demi-assise, le plus souvent, chez la victime consciente qui le supporte, ou couchée sur le côté blessé
• oxygénation systématique à fort débit. ..

3.4 A savoir

• La surveillance doit être constante car le risque d'aggravation secondaire est permanent.
• Une plaie cervicale ou abdominale par arme à feu ou par arme blanche peut intéresser les organes thoraciques ; une fracture de côte, une plaie thoracique peuvent s'accompagner de lésions d'organes abdominaux.
• Il ne faut pas obturer une plaie soufflante sans avis médical (cf. Causes de détresse respiratoire).

4. Traumatisme abdomino-pelvien

4.1 Le trouble

Les traumatismes de l'abdomen et de sa partie basse, le pelvis, en partie protégé par les os du bassin, peuvent être responsables d'une hémorragie interne (plaie du foie, de la rate), d'une infection (péritonite) par atteinte du tube digestif, de lésions des organes urinaires et génitaux...
La fracture du bassin, ensemble d'os très vascularisés, s'accompagne toujours d'une hémorragie (interne) abondante.

4.2 Bilan

• circonstances de l'accident (violence du traumatisme, mécanisme)
• lésions présentées ( de la tête aux pieds)
• bilan vital
• sueurs, pâleur, marbrures, coloration des conjonctives
• présence d'une plaie hémorragique, d'une éviscération (sortie d'une partie du tube digestif par la plaie), de vomissements sanglants (hématémèse)...
• signes locaux: l'abdomen est-il dur, gonflé, douloureux ?
• douleur au niveau du bassin, possibilité de bouger les membres inférieurs (impotence fonctionnelle liée à la douleur)
• traitement éventuel, antécédents

4.3 Conduite à tenir

Le risque hémorragique étant important, la médicalisation est nécessaire au moindre doute sur la gravité (douleur, violence du traumatisme...). Le blessé abdominal conscient est le plus souvent allongé sur le dos; en cas de douleur abdominale, de signes de détresse circulatoire ( collapsus), on surélève les membres inférieurs ( ce qui détend les muscles abdominaux et apporte une quantité de sang supplémentaire à la circulation centrale). Le blessé est toujours oxygéné à fort débit.
En cas d'éviscération, il ne faut pas tenter de remettre les intestins en place mais les recouvrir d'un emballage stérile qu'on humidifie pour éviter leur dessèchement. ..

4.4 A savoir

• Un écrasement brutal de l'abdomen augmente la pression sanguine et peut être à l'origine d'une hémorragie cérébrale.
• Sous l'effet du traumatisme, les organes abdominaux peuvent aussi passer à l'intérieur du thorax, créant une détresse respiratoire brutale.

5. Traumatismes des membres

5.1 Le problème

Le traumatisme de membre est souvent la cause d'une fracture. Celle-ci peut se déplacer en lésant ou comprimant un vaisseau sanguin (hémorragie, arrêt de la circulation dans le membre), un nerf (paralysie), un muscle...
Les os sont, comme tous les organes, vascularisés. En cas de fracture des os du bassin ou de celui de la cuisse (fémur), il se produit un saignement qui peut être important. Même isolée, la fracture des gros os peut donc s'accompagner d'une détresse circulatoire (collapsus). Les os plus petits ou les segments osseux moins riches en vaisseaux sanguins comme le col du fémur chez la personne âgée n'exposent pas, sauf complication associée, à ce risque.
Le traumatisme peut aussi intéresser une articulation. Malgré le mouvement forcé auquel elle a été soumise, les os peuvent rester en place (c'est l'entorse) ou perdre leur contact normal (luxation). Ces atteintes, souvent très douloureuses, peuvent s'associer à une fracture.
Toute atteinte associant une plaie à une suspicion de fracture doit être considérée comme une fracture ouverte; quelle que soit sa taille, la plaie fait courir le risque redoutable de l'infection de la fracture.

5.2 Bilan

• circonstances de l'accident (violence, mécanisme)
• bilan vital, coloration des conjonctives
• localisation de la douleur
• impotence fonctionnelle (incapacité de bouger du fait de la douleur)
• présence d'une plaie, d'une déformation
• atteinte motrice ou sensitive
• coloration, température, présence d'un pouls à l'extrémité du membre traumatisé
• autres lésions présentées ( de la tête aux pieds)
• traitement éventuel, antécédents.

5.3 Conduite à tenir

L'intervention doit être normalement médicalisée en cas de fracture du bassin, du fémur chez le jeune, lorsqu'il existe un gros délabrement, une déformation importante, une complication vasculaire ou nerveuse...
Quelle que soit la nature des lésions, le membre doit être immobilisé dans la position où il se trouve, après pansement des plaies éventuelles. Pour être efficace, l'attelle doit immobiliser le segment de membre cassé mais aussi les articulations qui l'encadrent.
Lorsqu'une déformation empêche l'immobilisation, on peut être amené à le redresser sommairement; ce réalignement doit être prudent: si la douleur est trop importante, si on a la moindre difficulté, mieux vaut faire appel à un renfort médical ou transporter en respectant la déformation; c'est le cas de la luxation de l'épaule, par exemple. On peut aussi remettre en place une luxation de doigt (l'articulation est fixée dans une position anormale, très douloureuse) avant de l'immobiliser.
Dans tous les cas, il faut pratiquer une oxygénothérapie et rassurer le patient.

5.4 A savoir

• Pour soulager la douleur, une entorse banale de cheville (sans déformation ni impotence) peut être glacée immédiatement par l'emploi d'une bombe réfrigérante, de compresses glacées, un bain de pied glacé...
• Il ne pas confondre impotence fonctionnelle et paralysie: le premier est un signe de fracture ou de luxation (incapacité de bouger liée à la douleur), le deuxième une complication par lésion nerveuse.
• Seul l'examen médical (avec la radiographie) permet de différencier une entorse simple des autres atteintes articulaires et de décider du mode de traitement: immobilisation simple par bandage, bandes élastiques collées (technique appelée « strapping » ), plâtre, traitement chirurgical. ..
• En cas de fractures du membre inférieur, on peut exercer une traction continue sur le pied, dans l'axe du membre, pour éviter le chevauchement des parties fracturées et soulager la douleur; certains matériels d'immobilisation permettent d'immobiliser sous traction comme l'attelle de Thomas- Lardennois ou celle, plus moderne, de Donway.

6. Écrasement prolongé des membres

6.1 Le trouble

Lorsqu'un membre reste écrasé pendant plusieurs heures (ensevelissement, incarcération), l'effet garrot local lié à la compression (blocage de la circulation sanguine) s'ajoute à l'écrasement des muscles. Les cellules écrasées et privées d'oxygène laissent échapper des produits qui, lorsqu'ils sont ainsi libérés en grande quantité, deviennent toxiques pour l'organisme.
Tant que la circulation dans le membre n'est pas rétablie, ces substances nocives restent en place; ce qui explique qu'une victime qui ne présente qu'une compression isolée d'un membre puisse supporter le trouble pendant plusieurs heures. Au moment du dégagement, la circulation est rétablie et le sang ramène brutalement les déchets cellulaires qui créent une véritable intoxication.
Si on ne prend pas de précaution lors du dégagement, l'état de la victime peut s'aggraver brutalement en présentant un collapsus, des troubles du rythme cardiaque ou un arrêt cardio-respiratoire. Mais d'autres troubles d'apparition secondaire guettent encore la victime: une partie des substances libérées par les muscles va bloquer peu à peu le filtre rénal; au troisième jour, la victime ne peut plus uriner et faute d'un traitement adéquat, meurt. Ce trouble est aussi appelé « crush syndrom » .

6.2 Bilan

• circonstances, délai écoulé depuis l'accident
• partie du membre qui est compressée
• bilan vital
• autres atteintes (traumatisme, brûlures, intoxication...)
• antécédents, traitement suivi
• température si possible.

6.3 Conduite à tenir

Même si le risque est peu important lorsque la durée de compression est relativement courte, il faut s'assurer d'une présence médicale au delà de 15 minutes d'écrasement. On doit donc prendre en compte le temps écoulé depuis l'accident et le délai nécessaire à la désincarcération ou au dégagement de la victime ensevelie.
En dehors de ce problème particulier, les soins sont prodigués à la victime en fonction du résultat du bilan. L'oxygénation doit être systématique dès la découverte de la victime.

6.4 A savoir

• La gravité de la compression prolongée est proportionnelle à l'importance de la masse musculaire écrasée (cuisse).
• Mieux vaut attendre le medecin quelques minutes en retardant la levée de la compression que de risquer l'apparition d'une détresse sans pouvoir y faire face.
• On peut sauver un membre après plus de 3 heures de compression.
• Après dégagement, la victime est hospitalisée en milieu spécialisé et son sang pourra si nécessaire être épuré des substances toxiques à l'aide d'un rein artificiel (dialyse).

Dr Thomas HERVE
BSPP