Se conventionner ou non lorsqu’on choisit l’exercice libéral infirmier

Lorsqu’ils s’installent en libéral, les infirmiers diplômés d’État sont invités à adhérer à une Convention Nationale destinée à organiser les rapports entre eux et les Caisses d’Assurance Maladie. Mais pourquoi adhérer à une convention quand on est travailleur indépendant ? Quel est le but de cette convention ? Que contient-elle ? Quels sont ses avantages et ses inconvénients ? Revue de détails.

Présentation de la convention

Les IDEL suivent pour leur pratique professionnelle la Convention Nationale des Infirmiers. L’affiliation à cette convention se fait de façon automatique à l’installation de sa pratique professionnelle mais n’est pour autant pas obligatoire.

La Convention Nationale des Infirmiers est un contrat qui regroupe un ensemble d’accords entre les IDEL et les caisses d’Assurance Maladie. Ses objectifs sont multiples :

• garantir à tous les assurés sociaux l'accès à des soins de qualité ;
• garantir à tous les assurés sociaux un remboursement satisfaisant des soins infirmiers ;
• respecter le libre choix du praticien par le malade ;
• maintenir l'exercice libéral de la profession d'infirmière.

La Convention Nationale fait l’objet de négociations régulières entre les 3 syndicats représentatifs de la profession (Convergence Infirmière, FNI et SNIIL) et l’UNCAM (Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie). Outre les négociations de renouvellement de la Convention (tous les 5 ans), ces négociations permettent d’intégrer les nouvelles dispositions législatives régulièrement apportées par le Parlement, au travers d’avenants.

A ce jour, l’adhésion est généralement considérée comme tacite, mais il faut savoir que le texte de la Convention prévoit une demande explicite de la part des professionnels souhaitant être conventionnés. Selon celui-ci, « les professionnels qui s’installent en exercice libéral au cours de la vie conventionnelle et qui souhaitent adhérer à la convention en font la demande par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à la caisse primaire d’assurance maladie dans le ressort de laquelle ils exercent leur activité. Leur adhésion à la convention est effective à la date à laquelle la caisse accuse réception de leur demande. » Les infirmiers peuvent donc refuser d’adhérer à la convention. Pour cela, il leur suffit d’envoyer une lettre recommandée avec accusé de réception à la Caisse primaire dont ils dépendent. Leur demande entrera en vigueur 1 mois après la date de réception du courrier par la Caisse primaire.

Le fait de travailler « hors convention » permet de choisir librement la tarification de ses actes. En contrepartie, l’IDEL ne pourra plus bénéficier du Régime Général. Il devra donc cotiser au RSI et les patients seront remboursés sur une grille tarifaire désavantageuse (cf. tableau : « Cotation des actes convention versus hors convention »). De même, la cotisation Carpimko passe de 167€/an pour les conventionnés à 500€/an pour les non conventionnés et cet écart se poursuit pour la cotisation Assurance Maladie qui passe de 0,11% à 9,81% du revenu de l’activité.

La dernière convention a été signée le 25 juillet 2007 entre l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM) et les syndicats infirmiers. Elle définit une nomenclature des actes, c’est-à-dire une liste de tarification de tous les actes infirmiers.
Ainsi, chaque acte infirmier est tarifé en fonction d’une grille précise et qui donne droit à un remboursement pour les patients par la Caisse d’Assurance Maladie.

A la convention actuelle se sont ajoutés 4 avenants :

• le 1er, de 2008, traite du rééquilibrage de la répartition des soins infirmiers. Il avait pour but la régulation démographique de la profession. Pour ce faire, le territoire français a été segmenté en sections géographiques en fonction de la densité des professionnels de santé. Ainsi les IDEL travaillant en « zones très sous dotées » recevaient des aides financières. Cet avenant a été remplacé par l’avenant n°3, de 2012 qui redéfinit les zones en fonction des ARS ;
• l'avenant n°2 conclu le 11 février 2011 traite du régime des avantages complémentaires de vieillesse ;
• l'avenant n°3 conclu le 28 septembre 2011 et applicable depuis le 27 mai 2012 développe et consolide la réglementation des installations géographiques des IDEL ;
• l'avenant n°4 conclu le 19 décembre 2013 (JO du 19 mars 2014) concerne en particulier la prise en charge des cotisations sociales, la scannérisation des ordonnances et la télétransmission.
• l'avenant n°5 conclu le 21 novembre 2017 (JO du 1^er mars 2018).
• l'avenant n°6 signé le 29 mars 2019 (cet avenant n'a pas été signé par le syndicat Convergence Infirmière )

La signature de la convention reste un choix personnel.
Le conventionnement n’est pas une obligation pour un IDEL.

Avenant n°3 et la pratique professionnelle dans les zones très sous-dotées.

La grande disparité de la répartition des professionnels de santé sur le territoire français a rendu nécessaire la mise en place d’une réglementation incitative pour favoriser l’installation des IDEL dans les zones géographiques les moins dotées.

L’avenant n°3 étend et renforce ainsi le dispositif de régulation démographique instauré en 2008, qui prévoyait une incitation financière à l'installation des infirmiers libéraux dans les zones « très sous-dotées » tout en appliquant une régulation des installations dans les zones « sur-dotées ».

Le territoire français est divisé en secteurs géographiques en fonction de plusieurs paramètres :

• population ;
• taux de professionnels de santé par rapport à la population locale ;
• kilométrage parcouru pour le recours aux soins ;
• revenus des professionnels ;

Ces secteurs, dont les disparités démographiques peuvent aller, d’une zone à l’autre, de 1 à 6, sont ainsi qualifiés de : sur-dotée, très dotée, intermédiaire, sous-dotée, très sous-dotée.
Une carte interactive présentant le niveau de dotation en infirmiers libéraux sera prochainement disponible. Elle permettra notamment de savoir quelles sont les communes « très sous dotées » en infirmiers libéraux où le contrat incitatif infirmier est applicable, et les communes « sur dotées » en infirmiers libéraux où des conditions d'accès au conventionnement sont mises en place. Dans l'attente de la mise en ligne de cette carte, vous pouvez consulter les zonages infirmiers publiés par les agences régionales de santé (ARS) sur le site de l’Assurance Maladie.

Connaître le niveau de dotation de toutes les régions de France
Les IDEL qui s’installent dans une zone sous-dotée peuvent bénéficier d’aides financières accordée par l’Assurance Maladie. C’est ce dont parle l’avenant n°3, appelé Contrat Incitatif Infirmier, mis en place depuis mai 2012, remplaçant ainsi le Contrat Santé Solidarité (avenant n°1). A l’inverse, l’installation en zone sur-dotée n’est possible que si un IDEL cesse définitivement son activité dans cette zone. Cela permet d’éviter l’inflation des professionnels dans ces régions.

Pour adhérer au Contrat Incitatif Infirmier, l’IDEL doit être installé dans une « zone très sous dotée », exercer en groupe (SCP, SELARL...) ou recourir régulièrement à un remplaçant pour assurer la continuité des soins.

Ce que garantit l’Assurance maladie : une prise en charge de la totalité des cotisations dues à l’URSSAF au titre des allocations familiales, une aide à l’investissement professionnel s’élevant au maximum à 3 000 euros par an pendant 3 ans.

En cas d’adhésion à ce contrat, l’IDEL doit :

• exercer au moins les 2/3 de votre activité dans la zone « très sous dotée » ;
• avoir un taux de télétransmission correspondant au moins à 80% de votre activité ;
• participer aux campagnes de vaccins contre la grippe de l’Assurance Maladie ;
• assurer le suivi des patients atteints de pathologies chroniques.

Pour adhérer à ce contrat, une simple demande à la caisse d’Assurance Maladie suffit.

Les avantages et inconvénients du conventionnement

Le fait d’être conventionné entraîne de nombreuses obligations de la part des professionnels : obligation d’appliquer des tarifs fixes, obligation de respecter les principes d’une nomenclature , obligation d’avoir un cabinet professionnel aux normes, obligation d’informatisation via la télétransmission des feuilles de soins, etc, d’où l’intérêt de bien lire cette convention afin de l’accepter en toute connaissance de cause . En contre partie les Caisses d’Assurance Maladie s’engagent à participer financièrement aux charges sociales des Infirmiers libéraux placés sous Convention et ils bénéficient alors du régime d’Assurance Maladie PAMC (Praticiens et Auxiliaires Médicaux Conventionnés), régime rattaché au régime général. Si le professionnel libéral décide de ne pas adhérer à la convention, il ne bénéficiera pas de ces avantages et relèvera alors du Régime Social des Indépendants (RSI). D’autre part, le conventionnement garantit un taux général de prise en charge des soins infirmiers par l’Assurance Maladie de 60%, et 100% pour les soins réalisés dans le cadre d’une affection longue durée (ALD).

Le calcul des frais de déplacement est défini pour toutes les professions médicales et paramédicales par l'article 13 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP). Il définit deux grandes façons de facturer ses déplacements : les IFD (Indemnités Forfaitaires de déplacement) et les IK (Indemnités Kilométriques).

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Cyril JOANNESRédacteur Infirmiers.comcyril.joannes@infirmiers.com