Recommandations de l'Afssaps pour améliorer la prise en charge médicamenteuse de la douleur chez l'enfant à l'hôpital

L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a publié lundi ses premières recommandations de bonne pratique pour améliorer la prise en charge médicamenteuse de la douleur aiguë et chronique chez l'enfant en milieu hospitalier.

Ces nouvelles recommandations ont pour but de contribuer à l'harmonisation des pratiques pédiatriques, indique l'Afssaps sur son site internet. Elles s'inscrivent dans le cadre du troisième plan de lutte contre la douleur 2006-10, rappelle-t-on.

Malgré une amélioration des connaissances, encore trop d'enfants ne bénéficient pas de ces progrès, rappellent les auteurs dans ce document de 13 pages.

"Les douleurs provoquées par les soins, les actes, la chirurgie et les explorations sont fréquemment rencontrées par l'enfant à l'hôpital et en médecine libérale. Régulièrement, faute de couverture antalgique efficace, l'enfant est immobilisé de force pour réaliser l'acte ou le soin douloureux. Tous les éléments (violence, terreur, douleur) sont alors réunis pour créer un traumatisme psychique et générer chez certains, des comportements phobiques vis-à-vis des soins et des soignants, avec pour conséquence, des retards et des difficultés pour accéder et recevoir des soins."

Les situations abordées dans ce texte concernent essentiellement la prise en charge de la douleur en milieu hospitalier et pré-hospitalier (douleur postopératoire, douleur neuropathique, brûlures, fractures aux urgences, douleur abdominale aiguë de la fosse iliaque droite aux urgences, mucites, soins douloureux, pose de sonde nasogastrique, amygdalectomie, crise aiguë drépanocytaire), les soins douloureux et quelques situations particulières en ville (migraine, dysménorrhée, angine, otite, vaccination).

Pour ces différentes situations, les auteurs détaillent la stratégie médicamenteuse à suivre (antalgiques, analgésie locorégionale, solutions sucrées orales, anesthésiques locaux topiques, MEOPA, kétamine etc.). Ces recommandations n'abordent pas les traitements de la douleur du nouveau-né, excepté les solutions sucrées.

Les auteurs rappellent les principes généraux de la prise en charge de la douleur chez l'enfant, soulignant l'expression variable de la douleur selon l'âge de l'enfant (cris, grimaces, agitation, retrait, immobilité, apathie...) et la nécessité d'évaluer la douleur en cas de prescription médicamenteuse avec des outils adaptés aux différentes tranches d'âge (échelle d'observation comportementale avant 4 ans; auto-évaluation par une échelle des visages ou une échelle verbale simple entre 4 et 6 ans; échelles visuelle analogique, verbale simple, numérique simple ou échelle des visages après 6 ans).

La prescription antalgique doit être systématique, à horaires réguliers, en tenant compte de la durée prévisible de la douleur et il faut toujours prévoir une prescription anticipée ("ordonnance évolutive"), si la douleur est insuffisamment soulagée, à l'hôpital comme à la maison en fixant des seuils précis.

Chez l'enfant, le passage à un antalgique de niveau supérieur dans l'ordre 1, 2 ,3 (selon les paliers de l'OMS) n'est pas systématique: certaines douleurs chroniques non cancéreuses ne justifient pas l'accès au niveau 3 alors qu'une douleur aiguë nécessite dans certains cas (traumatologie) le choix d'emblée du niveau 3.

UTILISER DES MOYENS NON MEDICAMENTEUX

Les auteurs mettent également en avant l'importance des moyens non médicamenteux qui peuvent contribuer à soulager l'enfant car l'anxiété majore sa douleur: information, préparation de l'enfant et de sa famille, détournement de l'attention, distraction... En outre, la qualité relationnelle entre patients et soignants contribue au succès des stratégies antalgiques.

Enfin, une réflexion sur l'organisation des soins est fondamentale pour obtenir un contrôle optimal de la douleur: réduire la fréquence de certains examens systématiques ou de certaines pratiques (diminution des bilans sanguins ou des adhésifs par exemple), utiliser des moyens alternatifs non invasifs, anticiper la mise en place de protocoles.

Les traitements non pharmacologiques sont souvent complémentaires voire plus efficaces que les stratégies médicamenteuses dans certaines douleurs, en particulier chroniques, font observer les auteurs.

Ces recommandations seront complétées par des recommandations sur la prise en charge de la douleur en pratique de ville à destination des médecins généralistes, avec une publication prévue début 2010, a précisé l'Afssaps à l'APM.

("Prise en charge médicamenteuse de la douleur aiguë et chronique chez l'enfant", recommandations et argumentaires disponibles sur www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Recommandations-de-bonne-pratique/Pri...)

APM PARIS, 15 septembre 2009