Réactivité, difficultés : deux IPA en hématologie racontent leur exercice

L'objectif de la présence des IPA dans les services d'hématologie est avant tout d'améliorer le parcours patient à la fois en le fluidifiant et en le sécurisant.

Laura Bascetto, 30 ans, exerce à l'Institut Paoli-Calmettes (Marseille) dans un service d'hématologie sur les pathologies lymphoïdes depuis un peu plus d'un an en tant qu'Infirmière en Pratique Avancée (IPA)*. Je rencontre les patients dès leur entrée à l'hôpital pour de la chimiothérapie, explique l'IPA, qui travaille en étroite collaboration avec deux autres infirmières en pratique avancée. On suit aussi les patients entre deux cures, par des appels téléphoniques programmés et la surveillance de bilans biologiques détaille Laura Bascetto. Les patients, de leur côté, peuvent contacter les IPA par mail ou par téléphone via le secrétariat en cas de besoin.

Dès l'entrée du patient dans l'établissement, elles se présentent et expliquent leurs champs de compétences. On prend soin de leur demander s'ils sont d'accord pour qu'on les suive et on leur fait même signer un consentement - qui n'est pas du tout obligatoire mais que l'institution a choisi de présenter pour formaliser les choses, précise-t-elle. Avec ses collègues, elles ont aussi préparé un discours d'information (une présentation détaillée) à l'attention des patients, qui ne sont pas toujours au fait de leur rôle.

"Plus facile de partir d'une page blanche"

Laura Bascetto travaillait depuis un an dans son service lorsqu'elle a entamé sa formation d'IPA. Son installation s'est déroulée sans difficulté particulière, se souvient-elle. Dans notre service, il y avait des IPA étudiantes qui passaient régulièrement depuis quelques années, donc le rôle était assez clair auprès de l'équipe médicale. Il a tout de même fallu construire un projet pour apprendre à travailler ensemble mais tout s'est fait très progressivement, assure-t-elle. S'il y a eu un peu de flou au début, tout est rentré dans l'ordre : Il y a eu quelques interrogations, en hospitalisation, autour de patients qui sont là pour altération de l'état général, qui viennent souvent par le biais des urgences et ça a pris un peu de temps de faire passer l'idée que ces patients, par définition instables, ne relèvent pas de notre champ de compétence.

Nicolas Garant exerce, lui, à l'Institut Curie (Hôpital de Saint-Cloud), en hématologie depuis 25 ans, en tant qu'IPA en hématologie depuis 2018 (faisant fonction puis IPA "officiel"). Contrairement à Laura Bascetto, il lui a donc fallu imposer son nouveau statut d'IPA à des professionnels qui le connaissaient déjà en tant qu'infirmier. Ce qui devrait être simple ne l'est pas forcément quand vous connaissez très bien les gens. C'est plus facile de partir d'une page blanche et finalement beaucoup plus compliqué de tenir un cadre lorsqu'on reste dans un service où l'on a exercé sous un autre statut, confie-t-il. Aujourd'hui qu'il est officiellement IPA, les choses se sont fluidifiées. Côté organisation, le médecin et l'infirmier en pratique avancée se répartissent les patients à l'hôpital de jour. L'IPA, qui prend en charge les patients stabilisés, vérifie les dossiers, s'assure que ce sont les bonnes cures, les bonnes doses, qu'il n'y a pas de toxicité, réalise l'examen clinique... - soit en téléconsultation, soit en examen physique, précise Nicolas Garant. Les ordonnances sont également extrêmement compliquées donc toute une partie de mon travail consiste à faire de la reformulation, de l’explicitation aux patients… Je m'occupe par ailleurs du renouvellement de prescriptions (celles qui sont initiées chez nous, en onco-hémato).

Malgré tout, des freins, il y en a eu, reconnaît Nicolas Garant : Les suites du Covid ont été compliquées. Toute l’organisation de l'ambulatoire reposait sur les seules épaules d’un seul médecin. Il a donc fallu changer ça, je ne trouvais pas vraiment ma place à ce moment-là. Il a aussi fallu gagner la confiance des collègues. A présent, les blocages sont davantage sur l'aspect informatique des choses, explique-t-il encore. Un seul exemple, les renouvellements de transfusion sanguine, permis depuis le mois de mars 2022 par un nouvel arrêté. Le logiciel informatique de prescription du produit sanguin ne comprend que la case médecin. Autrement dit, je suis bloqué par des difficultés de paramétrage.

"Aller jusqu'au bout de la prise en charge"

Pour moi, l’objectif, c’est d’anticiper tout ce qui est anticipable, synthétise Nicolas Garant. Le but est d'améliorer le parcours patient à la fois en le fluidifiant et en le sécurisant. Parfois, je reprends tout le classeur avec les ordonnances, je fais le tri et je simplifie les choses. Alors que l'accès à un médecin traitant, et même à présent aux urgences (avec le tri par le 15), lorsqu'on n'est pas en urgence vitale, devient compliqué, ce qui justifie d'autant plus clairement le rôle de l'IPA en tant qu'interlocuteur privilégié.

La seule chose qui a réellement changé, c’est surtout le niveau de responsabilité, explique l'IPA, désormais totalement responsable de ses actes alors qu'il réalisait auparavant les comptes-rendus uniquement sous la responsabilité du médecin*. Aujourd'hui, exceptée la primo-prescription, je peux renouveler des traitements, effectuer des modifications de doses... Autrement dit, je vais jusqu’au bout de la prise en charge, résume Nicolas Garant. Pour preuve, certains patients qui ont besoin d'un renouvellement de traitement ne passent plus du tout dans le cabinet du médecin et consultent ainsi uniquement un IPA.

Je n’ai connu aucun refus. Les patients sont informés via une fiche d’information sur mon rôle auprès d'eux. A partir du moment où ils ont compris à quoi sert l'IPA, ils sont plutôt contents. On apparaît comme une personne ressource.

Sécurisation des parcours et gain de temps médical

Gain de temps médical, parcours sécurisé, amélioration de la fluidité ou encore limitation de la fragmentation des tâches médicales : les atouts liés à la présence des IPA sont multiples. Les retours de la part des patients sont très positifs, malgré, parfois, un petit effet de surprise à être ainsi confié à des infirmiers, explique Laura Bascetto. Pourtant, quand ils s'aperçoivent finalement qu'ils ont un interlocuteur disponible à tout moment de leur prise en charge, et également qu'ils peuvent revenir voir un médecin lorsqu'ils le souhaitent, ils se sentent très rassurés, assure-t-elle. De pouvoir prendre le temps dès l'entrée du patient et que l'on soit pour lui un interlocuteur direct tout au long de sa prise en charge constitue une plus-value qui n'est plus à prouver. Les IPA ont aussi une certaine réactivité, estime-t-elle, grâce au travail d'équipe et au suivi à domicile des patients. Ils ont enfin la possibilité de faire énormément de lien avec les autres professionnels de santé, de faire appel à la psychologue, au diététicien, à un coach sportif, et également avec les aides-soignantes ou les infirmières, autrement dit, d'améliorer sensiblement la communication.

Les trois IPA de l'Institut Paoli-Calmettes travaillent ainsi en étroite collaboration avec les médecins, dont elles partagent le bureau. Les médecins, qui se montrent disponibles, à l'écoute, trouvent d'ailleurs pleinement leur compte dans cette nouvelle organisation : ils sont notamment très reconnaissants du temps qu'on leur fait gagner, souligne Laura Bascetto. Le gain de temps médical est clairement le plus facile à démontrer pour Nicolas Garant qui l'évalue à 60% de l’activité de l'hôpital de jour hémato. La prise en charge est aussi globalement améliorée. Les retours vont tous dans le même sens : ça met de l'huile dans les rouages et ça sécurise beaucoup les parcours, souligne l'IPA de l'Institut Curie. Cette nouvelle organisation implique un réel effort de rigueur de la part des médecins sur la traçabilité de leur décisions, de leurs modifications ou arrêts de traitements, de clarification des protocoles parce que si les choses ne sont pas claires, je reviens automatiquement vers eux. La présence des IPA évite enfin la fragmentation des tâches médicales (car les médecins, qui délèguent ainsi une partie de l'activité, sont moins interrompus), ce qui là encore vient sécuriser l'activité.

L'idée c'est d'arriver à mettre de l'huile dans les rouages, que tout le monde soit en sécurité, qu'on ne perde pas de temps, ce qui implique des dossiers bien maintenus. C'est aussi une partie du job, d'arriver à pousser vers l'excellence à ce niveau-là.  

Lorsqu'il se projette vers l'avenir, Nicolas Garant espère être positionné complètement sur l’hôpital de jour en hémato tout en augmentant l’activité dans une dimension logique, cohérente. Les IPA de Marseille nourrissent le même espoir. On aimerait beaucoup intervenir à l'hôpital de jour, ce qui nous permettrait d'avoir un suivi plus complet du patient (de le revoir) et plus prolongé (avec le suivi des différentes cures). On aimerait aussi par ailleurs avoir un temps détaché pour la recherche, temps qu'on n'a pas encore, souligne Laura Bascetto.

*Le statut d'infirmier en pratique avancée a été créé via la Loi Touraine de 2016 et un décret en 2018, avec un diplôme bac+5, un meilleur salaire et un peu plus d'autonomie, mais toujours sous la supervision d'un médecin.