Rapport Berland, une expérimentation vue par une infirmière

Après un rappel historique et législatif, nous aurons le plaisir de nous entretenir avec Chantal Riou, infirmière clinicienne au cœur d’une des expérimentations en cours.

1) Rappel historique de l’expérimentation

• MARS 2003 : mission confiée au professeur Berland, suite à une première mission sur la démographie des professions de santé.
  
  Voici un extrait de la lettre de mission : « … vous étudierez de manière systématique les coopérations qui pourraient être organiséesdans notre pays entre les médecins eux-mêmes et entre les médecins et les autres professions médicales et paramédicales. »
• OCTOBRE 2003 : rapport d’étape. Deux orientations sont définies :
  
  - Appui d’une activité médicale spécialisée par des partenaires médicaux ou paramédicaux naturels (exemple : orthoptiste pour l’ophtalmologiste) ;
  - Partage de compétences avec de nouveaux professionnels dont le métier est à construire.
  
  La notion de « nouveau métier de soin » est développée, et notamment le métier d’infirmière clinicienne spécialiste. Voici l’extrait concernant ce nouveau métier en gastro-entérologie :
  
  « Il pourrait être confié à des Infirmières Cliniciennes Spécialistes sous l’autorité des médecins spécialistes :
  
  - Le suivi des maladies chroniques : hépatite C, patients cirrhotiques, patients atteints de maladies inflammatoires chroniques et de l’intestin ;
  - Le suivi des patients atteints de cancers digestifs et soumis à des endoscopies itératives ;
  - La réalisation des examens d’exploration fonctionnelle digestive. »
• AOÛT 2004 : l’expérimentation est prévue dans la Loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, article 131. On parle alors de coopération entre professionnels de santé ce qui sous-entend une nouvelle répartition des activités soignantes entre les différents professionnels impliqués et pas un simple transfert d’actes.
• DÉCEMBRE 2004 : l’arrêté du 13 décembre 2004 relatif à la coopération entre professionnels de santé précise les modalités des cinq expérimentations mises en œuvre.
  Détaillons l’expérimentation n°3.
  Il s’agit de l’expérimentation d’une infirmière clinicienne spécialisée en hépato-gastro-entérologie au sein du CH de Montélimar sous la responsabilité du Docteur Nallet et avec Chantal Riou, infirmière.
  
  

  Lieu de l’expérimentation	Service de gastro-entérologie, CHG de Montélimar
  Professions de santé concernées	Médecin et infirmier
  Patients concernés	Patients atteints du virus de l’hépatite C, stabilisés
  Actes concernés par l’expérimentation et faisant l’objet d’un transfert à un professionnel de santé non médecin	Consultation Examen clinique du patient, interrogatoire Evaluation de la situation clinique du patient et diagnostic de la situation Vérification des critères biologiques Adaptation de la prescription médicale dans le cadre d’un protocole médical Prescription de médicaments spécifiques dans le cadre d’un protocole Prescription d’examens complémentaires et d’actes précis dans le cadre d’un protocole médical. Informations concernant la pathologie et le traitement
  Conditions de mise en œuvre	L’infirmier assure certaines consultations intermédiaires, dans le cadre d’un protocole médical, et en collaboration avec le médecin Modalités de l’évaluation
  Modalités de l’évaluation	Evaluation de la faisabilité Résultats médicaux Organisation Impact économique

• MARS 2006 : l’expérimentation est reconduite et renforcée (arrêté du 30 mars 2006 modifiant et complétant l'arrêté du 13 décembre 2004 relatif à la coopération entre professionnels de santé)
• JUIN 2006 : le professeur Berland et le docteur Bourgueil présentent un rapport sur les 5 premières expérimentations.
  http://www.sante.gouv.fr/ondps/rapport_cinq_experim_juin2006.pdf
  La conclusion de ce rapport pour l’expérimentation détaillée ci-dessus précise la faisabilité de cette expérimentation et la possible création du métier d’infirmière experte capable de suivre des patients chroniques.
• AVRIL 2008 : la Haute autorité en santé (HAS) publie une recommandation de 62 pages : « Délégation, transferts, nouveaux métiers… Comment favoriser des formes nouvelles de coopération entre professionnels de santé ? ». Recommandation HAS réalisée en collaboration avec l’observatoire national des professions de santé (ONDPS).

2) L’expérience vue par l’infirmière

Infirmiers.com remercie Mme Chantal RIOU, infirmière clinicienne, pleinement concernée par cette expérimentation, qui a bien voulu répondre à nos questions.

Quel est votre parcours professionnel ?

Diplômée d’État infirmière depuis 1980, en exercice au centre hospitalier de Montélimar dans la Drôme, depuis 28 ans. Après avoir débuté en cardiologie pendant sept ans, puis un an de bloc opératoire, trois ans dans un service de réanimation polyvalente et deux ans dans le service infirmier de compensation et suppléance, j’ai participé à l’ouverture en 1992 de l’hospitalisation de jour médico-chirurgicale. En 2004, c’est le lancement de l’expérimentation.

Comment l’expérimentation est-elle arrivée jusqu’à vous, et pourquoi votre service ?

Je travaille avec le docteur Bernard Nalet, Gastro-entérologue, membre de la Société Nationale Française de Gastro entérologie. Il a eu l’occasion de rencontrer le professeur Berland qui cherchait des sites, pour mettre en place des expérimentations. Une commission issue de la Société Nationale Française de Gastro-Entérologie réfléchissant sur les problèmes de la démographie médicale dans cette spécialité avait été auditionnée par le Professeur Berland préalablement à ce rapport. Elle avait suggéré des expérimentations pour certaines pathologies chroniques concernant le tube digestif, les maladies du foie et la pratique des explorations fonctionnelles digestives. Le transfert de tâches pour le suivi des patients atteints d’hépatite C a été retenu

À Montélimar, je participais à la mise en route de traitements contre l’hépatite C. On prenait en charge les patients sur une demi-journée, en hôpital de jour, pour leur expliquer leur maladie, apprendre comment réaliser leurs injections thérapeutiques, expliquer les effets secondaires, … Mais c’était une activité parmi d’autres en hôpital de jour. Et on n’avait pas toujours la disponibilité nécessaire.

L’expérimentation était donc une opportunité de renforcer cette pratique ?

L’expérimentation pouvait permettre de maintenir l’offre de soins, d’améliorer la qualité de la prise en charge durant toutes les étapes du traitement. Et puis j’étais aussi présente dans le réseau ville hôpital, par rapport à cette pathologie chronique aux conséquences graves et qui nécessite un traitement lourd. L’idée était de continuer ce qui fonctionnait bien, mais avec le temps nécessaire.

Quelles ont été les difficultés lors de la mise en place de l’expérimentation ?

Il a fallut produire les documents nécessaires à notre fonctionnement. C’est sans doute cette étape qui a été  la plus difficile.
On a exprimé les actes dérogatoires nécessaires à la coopération médecin/infirmière. L’affection retenue, l’hépatite C, correspond bien à cette expérimentation. On pouvait entreprendre un suivi depuis l’annonce du diagnostic de la maladie  et lors de toutes les phases de l’accompagnement  thérapeutique (Consultation pré-thérapeutique, l’annonce des résultats des examens complémentaires, mise en route du traitement et éducation thérapeutique, consultation de suivi pendant le traitement, consultation post-thérapeutique).

Pourriez-vous nous rappeler l’objectif de ces expérimentations ?

L’objectif principal de l’expérimentation était de gagner du temps médical, en prévision de la pénurie médicale annoncée à partir de 2010. Les patients atteints d’hépatite C, sont revus régulièrement. Utiliser les compétences d’une infirmière permet de libérer le médecin.
Ceci dit, les infirmières ne sont pas plus nombreuses. Mais l’expérimentation peut proposer une évolution de la carrière infirmière, avec une meilleure reconnaissance.
La consultation infirmière a permis de mieux répondre à la demande des patients, de les accompagner, d’éviter les arrêts des traitements, de donner du temps, ce que le médecin ne peut pas toujours faire.

Financièrement, qu’apporte cette expérimentation ?

Au niveau de l’établissement, ça ne rapporte rien. Les consultations infirmières ne sont pas comptabilisées comme des consultations médicales.
Pour ma part, je n’ai pas de reconnaissance financière particulière.

Consultations infirmières et médicales : quelles sont les différences ?

La consultation médicale se déroule sur un ton médical avec ses termes, sur un temps maîtrisé. La consultation infirmière permet de dire des choses qui ne sont pas dites dans la consultation médicale. Le patient n’ose pas toujours poser des questions au médecin, il a peur de paraître idiot. L’image sociale du médecin est forte. Le patient questionne plus volontiers l’infirmière. L’infirmière est plus à la portée du patient, pour expliquer les termes médicaux ou le traitement.

Quel est l’intérêt pour le patient ?

On passe plus de temps à expliquer à la personne son traitement. On vérifie que tout est bien compris. Le patient nous rapporte ce qu’il ressent et ce qui se passe au quotidien pour lui. Les effets secondaires des traitements sont très lourds. Il faut être présent et avoir une écoute, à défaut d'avoir des réponses à tout, c'est vraiment très important.
Il y a une consultation pour la mise en route du traitement et ensuite on adapte le planning de consultations pour assurer le meilleur suivi possible. L’objectif est que le traitement ne soit pas arrêté.

Avez-vous un contact différent avec le patient par rapport à l’infirmière du service ?

Le contact avec le patient est privilégié dans les deux cas. Mais, il est vrai qu’on demande aux infirmières de plus en plus de choses dans les services. Elles ont moins de temps disponible et plus de stress. D’ailleurs, si j’avais à retourner en service, ce serait difficile pour moi. Je ne pourrais pas changer ma façon actuelle de travailler. J'ai la chance d'être détachée, pour pouvoir faire le suivi de ces patients atteints de maladies chroniques. Ces patients  ne sont pas pris en charge dans l’unité de soins (suivi en ambulatoire).

Est-ce que vous souffrez d’une jalousie particulière de la part d’autres infirmières ?

On ne se bouscule pas au portillon ! Cela m’a pris beaucoup de temps, pour me positionner dans l'établissement. Et cela n'intéressait personne du fait de la demande importante de disponibilité et de temps.

Vous êtes seule sur ce poste ?

Si je suis absente pendant une semaine, on va arriver à rediriger le patient, via le secrétariat, vers le médecin ou le service. Il m’est arrivé d’appeler le secrétariat durant mes congés pour savoir si tout se passait bien. S'il y avait plusieurs personnes dans la même dynamique, se serait certainement plus facile.

Quelles sont les tâches les plus délicates ?

C’est le fait de prendre des décisions seules. Les prescriptions sont préétablies pour la mise en place des traitements. Il y a une grande confiance du médecin par rapport à mon expérience. Le médecin sait que je ne vais pas agir hors mes compétences. Les protocoles ont été validés et faits précédemment. Mais, parfois je suis un peu isolée.

Pour que la coopération médecin/infirmier fonctionne, que faut-il ?

La coopération se fait avec la confiance du médecin. Il faut du temps et de l’expérience.
Je connais bien et depuis longtemps l’établissement, qui reste un petit centre hospitalier. Et je travaille depuis longtemps avec le médecin. C’est évidemment plus facile que si j’étais parachutée dans un établissement inconnu.
Ce n’est pas seulement un problème de formation qui est néanmoins nécessaire, mais c’est surtout une notion de confiance entre le médecin et l’infirmier.

Comment le médecin utilise t-il le gain de temps médical ?

Je l’ai souvent entendu dire qu’il ne pourrait plus fonctionner sans cette consultation infirmière. Le gain de temps lui permet de recevoir en consultation d’autres patients. Il élargit sa consultation, plus accessible et plus rapide, pour d’autres patients atteints d’affections gastro-entérologiques.

Observez-vous un chevauchement ou un télescopage des consultations médicales et infirmières avec, par exemple, un discours différent ?

Je suis le lien privilégié entre le patient et le médecin. Tout passe par moi. Il n'y a pas sauf exception de consultation médicale programmée le même jour que l’infirmière ;  le patient doit percevoir un discours identique et l’infirmière c’est important pour la relation de confiance.
Parfois, il faut arriver à joindre le médecin. Je l'interpelle quand j'ai des difficultés dans mes réponses ou si j’estime qu'il doit être averti de certaines situations. Avec l’expérience et la connaissance des pathologies, on anticipe un peu ce qui peut se passer.

Si je vous dis glissement de tâches, que répondez-vous ?

Cela me fait réagir. Ce n'est pas un glissement de tâches ; il me parait important d’avoir défini mon rôle dans les limites de la réglementation et je dois rester vigilante pour éviter tout glissement de fonction ; la consultation infirmière est différente de la consultation médicale. Je ne peux et ne dois pas  prescrire des médicaments hors protocole établis. Le contenu de nos consultations diffère. Ce n'est pas « plus d'actes techniques », c'est « plus » un accompagnement et le fait que la personne puisse arriver à terme de son traitement. On aide à une meilleure observance au traitement en vue d’une guérison.
Un exemple, si un patient ne se manifeste plus, on va le rappeler ou se renseigner auprès de l’entourage et on va essayer de le ramener dans le soin. Le médecin n’a pas cette disponibilité.

NDLR : « La « nuance » entre transfert d'actes (ou de tâches) et transfert de compétences est importante. Dans le 1er cas, il s'agit d'actes stricto sensu, inscrit dans une stricte logique d'exécution; dans le 2ème cas, il s'agit d'une compétence encadrée avec un raisonnement clinique, un processus décisionnel débouchant sur un acte. Le cas de la consultation infirmière en est la parfaite illustration. En effet, la consultation infirmière n'est pas un acte médical transféré, c'est la naissance d'une nouvelle compétence infirmière. Le cas du renouvellement d'une prescription dans le cadre d'une maladie chronique est un transfert d'acte. »
Extrait de l’article de Guy Isambart, juin 2006.
/carr/transfert_competences.php

Quelles sont les formations utiles pour assurer votre mission ?

Il faut reconnaître que j’ai fait un peu les choses à l’envers. Car, au lancement de l’expérimentation de par mon expérience professionnelle  je me suis un peu improvisée seule, si je peux m’exprimer ainsi.
J’ai suivi la formation d'infirmière clinicienne. C’est une formation très enrichissante entre les différents modules abordés  (la relation d’aide, le champ de la clinique infirmière, la gestion du stress, la douleur, la psychosomatique, le toucher, le processus de perte, le deuil..) ; Il faut également une formation en éducation thérapeutique et une bonne connaissance sur la pathologie et les traitements ; ainsi qu’un enseignement sur l’analyse des pratiques ou sur la technique de l’entretien.

Faut-il développer ce type d’expérimentation ?

Oui. Par rapport aux patients, c'est vraiment important. On parle malheureusement de plus en plus de rentabilité dans la santé. On demande d’effectuer toujours plus d’actes à moyens constants et temps réduit. Mais l’éducation, la prévention et l’accompagnement du patient, oui, il faut continuer à le faire. Les patients souffrant d’affections lourdes, chroniques et incurables, avec des traitements compliqués, ont besoin d’être encadrés et accompagnés.

Comment expliquer que la profession infirmière ne s’intéresse pas plus à ces expérimentations ?

J’ai entendu, que ce qui bloque certains, c'est qu'il n'y a pas d'actes techniques en plus. Moi, ça ne me gêne absolument pas de faire des consultations infirmières, sans acte technique supplémentaire. Ça me paraît un peu aberrant et dommageable comme argument.
Ce qui peut également freiner les choses, c’est le fait d’être seule et de devoir endosser de nouvelles responsabilités.

Avez-vous, comme certains le disent, la sensation de faire le sale boulot ?

Ce n'est pas le sale boulot. Si au départ l’objectif principal était le gain de temps médical, je me suis positionnée pour que le patient en retire un suivi amélioré et le plus complet possible. Et ça, c’est un travail conséquent et valorisant.
On aurait pu jouer « au petit médecin ». Mais le but n’est pas de rédiger des ordonnances. Peut-être faudra t-il bien cadrer les choses dès la formation infirmière.

Un jeune infirmier sortant d’école serait-il en grande difficulté pour assurer votre mission ?

C’est la même chose pour toutes spécialisations  celui qui veut être cadre ou Infirmier anesthésiste. Avant de passer le concours pour ces formations, l’infirmier a besoin d’une expérience professionnelle infirmière.

Pourquoi pas une spécialisation « infirmière experte » ?

Effectivement, il n'y a pas de spécialisation de ce type : infirmière experte dans un domaine précis. Ce serait une infirmière identifiée comme clinicienne avec de l’expérience, dans une fonction de soins, et non sur le versant administratif, comme la fonction de l’infirmière cadre de santé.
On me propose, de faire l’école des cadres pour valoriser mon expérience. Mais ce n’est pas ce que je recherche.

NDLR : une infirmière experte pourrait être au niveau d’une infirmière cadre et pourquoi pas au-dessus, pour valoriser l’expertise dans le soin et les missions et responsabilités mises en oeuvre.

Autour de moi les gens pensent que par rapport à cette expérimentation, j’ai un statut supplémentaire. Mais j’ai le même statut : infirmière !

La discussion sur le LMD est-elle peut-être une bonne opportunité ?

Je le souhaite pour permettre une évolution de la profession d’infirmière et valider une nouvelle spécialisation.

NDLR : n’a t-on pas là un exemple intéressant d’évolution de carrière infirmière, autre que les spécialisations déjà connues ? Un niveau master serait-il indécent pour occuper les postes d’infirmière expertes ?

Quel bilan après quelques années d’expérimentations ?

Une thèse médicale a été menée sur le sujet. Elle montre qu’aucun patient suivi n’a arrêté son traitement et qu’aucun patient n’a refusé le suivi dans le cadre de d’une consultation infirmière. Dans le consentement éclairé de départ que l’on avait élaboré, il était précisé que le patient avait un suivi alterné infirmiers/médecins et qu'à tout moment le suivi infirmier pouvait être arrêté à sa demande, s'il estimait que ce n'était pas adapté.

Quel avenir pour votre expérimentation ?

Mon poste a été pérennisé, mais il a été sur la « sellette » plusieurs fois.

Un grand merci pour vos réponses et cet éclairage sur une expérimentation souvent méconnue. Bravo, pour votre implication dans cette mission innovante et susceptible d’apporter à toute la profession une nouvelle piste de valorisation.

Propos recueillis par Jérôme CLÉMENT
Coordinateur pédagogique