Patients atteints d'une maladie d'Alzheimer

Ces recommandations répondent en partie à la mesure n°8 du plan Alzheimer 2008-12, note-t-on.

Elles s'inscrivent dans un ensemble de travaux sur la maladie d'Alzheimer et les maladies apparentées et seront complétées par des travaux et documents réalisés dans le cadre du plan, indique l'organisme d'expertise dans un communiqué.

D'autres recommandations sur les symptômes comportementaux et psychologiques des démences ainsi que les guides pour les médecins et les patients pour la prise en charge de la maladie d'Alzheimer au titre de l'affection de longue durée (ALD) sont notamment prévus.

Dans un document de 40 pages, la HAS précise les modalités du diagnostic, des traitements médicamenteux, des interventions non pharmacologiques et du suivi pour la maladie d'Alzheimer et quatre autres démences: la démence vasculaire, la démence à corps de Lewy et la démence associée à la maladie de Parkinson, les dégénérescences lobaires fronto-temporales et la maladie de Creutzfeldt-Jacob.

La HAS indique que "le médecin traitant est le pivot de l'organisation des soins centrés sur le patient. Il collabore, pour le diagnostic et le suivi avec un neurologue, un gériatre ou un psychiatre, et peut être aidé à des moments divers de l'évolution par de nombreux professionnels auxquels s'adressent ces recommandations" (psychologues, orthophonistes, ergothérapeutes, psychomotriciens, infirmiers, travailleurs sociaux, etc.).

"Le but est d'utiliser les ressources locales pour organiser le meilleur parcours de soins répondant aux recommandations".

Ces recommandations officialisent la pratique des professionnels de santé en France. "Elles correspondent à ce que l'on fait en pratique, avec les outils que nous utilisons", commente auprès de l'APM le Pr Jacques Touchon du CHU de Montpellier, président de la Fédération nationale des centres mémoire de ressources et de recherche (CMRR), qui a participé au groupe de relecture.

Il se félicite également de l'association des autres démences dans ces recommandations car ces pathologies se chevauchent avec la maladie d'Alzheimer.

Pour la maladie d'Alzheimer, il est recommandé que le diagnostic soit posé dès les premiers symptômes. Ce diagnostic nécessite une évaluation cognitive approfondie, réalisée de préférence dans le cadre d'une consultation mémoire spécialisée; une évaluation est également recommandée à l'entrée et en cours de séjour en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).

Après cette première évaluation, si le patient semble présenter un déclin cognitif, le diagnostic et la prise en charge devront être assurés conjointement par le médecin traitant et le spécialiste; s'il persiste un doute sur l'intégrité des fonctions cognitives ou des atypies dans la présentation clinique ou neuropsychologique, un examen neurologique, neuropsychologique et psychiatrique approfondi doit être réalisé.

Si, en dépit de la plainte mnésique, les fonctions cognitives appréciées par le MMSE et des tests brefs de repérage, les activités de la vie quotidienne évaluées par l'échelle IADL et le contexte clinique sont strictement normaux, une évaluation cognitive comparative doit être proposée au patient, dans le cadre d'un suivi, six à 12 mois plus tard.

La place des différents examens paracliniques est également précisée, note le Pr Touchon, se réjouissant par exemple que la biopsie cérébrale ne soit pas exclue même si elle doit rester exceptionnelle ou que le génotypage pour l'apolipoprotéine E (ApoE) ne soit pas recommandé car "ce n'est qu'un facteur de risque".

ELABORER UN PLAN DE SOINS ET D'AIDES

Il se félicite qu'une démarche diagnostique soit proposée aux personnes se plaignant de ressentir une modification récente de leur cognition, à celles dont l'entourage remarque l'apparition ou l'aggravation de troubles cognitifs ou un changement psycho-comportemental non expliqué par une pathologie psychiatrique identifiée et aux patients venant consulter ou étant hospitalisés pour une pathologie révélant un déclin cognitif.

En outre, un diagnostic précoce ne peut être fait "que s'il est accompagné d'un engagement de prise en charge". Que ce soit un diagnostic précoce ou non, celui-ci "ne se conçoit que dans le cadre d'un plan de soins et d'aides" qui doit être suivi et réévalué régulièrement.

La HAS précise aussi que "le médecin qui a établi le diagnostic est responsable de son annonce". Celle-ci est faite en coordination entre le spécialiste et le médecin traitant chargé de remplir le protocole de soins au titre de l'ALD.

Sur le plan des médicaments spécifiques, la HAS détaille les modalités d'instauration du traitement. Elle avait déjà diffusé à l'automne 2007 ses conclusions sur les traitements symptomatiques de la maladie d'Alzheimer, rappelle-t-on.

Le Pr Touchon relève que la HAS ne recommande pas non plus une bithérapie mais s'interroge sur le devenir des patients qui en reçoivent de manière empirique, sans pouvoir quantifier la part des patients concernés. Il se demande quel est "le risque de perte de chances" en arrêtant une bithérapie alors qu'elle n'a pas de toxicité prouvée et qu'elle est en cours d'évaluation dans des études.

"Notre expérience nos montre que l'arrêt de la bithérapie est associée à un déficit relationnel et d'autonomie pour le patient", souligne-t-il.

En cas de déclin cognitif rapide, la HAS ne recommande pas de stratégie thérapeutique en l'absence de données scientifiques suffisantes.

Un chapitre est consacré aux symptômes comportementaux et psychologiques des démences qui sera donc complété par d'autres recommandations.

Sur le plan non médicamenteux, la HAS indique que plusieurs types d'interventions sont envisageables car elles représentent un élément important de la prise en charge, bien qu'aucune d'entre elles n'ait apporté la preuve de son efficacité du fait de difficultés méthodologiques.

Le document précise aussi les interventions qui peuvent être proposées aux aidants familiaux et professionnels.

UN SUIVI TOUS LES TROIS MOIS AU MINIMUM PAR LE MEDECIN TRAITANT

Le dernier chapitre est consacré au suivi des patients qui est piloté par le médecin traitant, en collaboration avec un neurologue, un gériatre ou un psychiatre. "Sa structuration dépend du contexte local et des ressources disponibles, mais tous les patients devraient bénéficier des dispositions proposées".

Le spécialiste doit assurer un suivi tous les six mois après l'annonce du diagnostic ou à la fin de la titration des traitements spécifiques, puis au minimum tous les ans, afin de réévaluer et éventuellement ajuster le diagnostic, l'efficacité et la tolérance du traitement pharmacologique ainsi que l'ensemble de la prise en charge.

Le médecin traitant doit, lui, assurer un suivi plus rapproché, "au minimum tous les trois mois et davantage selon le contexte". "A chaque contact, il est recommandé de s'enquérir du poids, de l'état nutritionnel et des constantes, de surveiller attentivement toutes les comorbidités et d'évaluer l'observance, la tolérance et l'efficacité des traitements pharmacologiques et des interventions non médicamenteuses."

Dans le cadre du suivi, la HAS précise également la marche à suivre en cas d'agitation ou de toute autre modification comportementale et les situations pour lesquelles les hospitalisations sont nécessaires.

Enfin, la HAS fait des recommandations sur la préparation à l'entrée en institution, "qui représente toujours un moment difficile pour le patient et son entourage".

("Diagnostic et prise en charge de la maladie d'Alzheimer et des maladies apparentées", recommandations, argumentaires et synthèse disponibles sur ww.has-sante.fr )