Manifestation du 16 juin : quelles leçons tirer de la crise du Covid pour notre système de santé ?

Lancé il y a trois semaines, le "Ségur" de la santé doit "tirer collectivement les leçons de l’épreuve traversée" et aboutir d’ici à la mi-juillet à l’annonce de mesures pour une refondation du système de santé. Alors que bien avant la crise, les personnels soignants étaient très mobilisés pour réclamer des moyens, des effectifs, une revalorisation de leurs salaires et la reconnaissance de leurs métiers, la crise sanitaire a plus que jamais révélé l’enjeu. Bien décidés à ne pas rater ce moment crucial, organisations syndicales paramédicales et médicales, Collectifs, Coordination appellent les personnels de santé et les usagers à se mobiliser le 16 juin pour une journée d’action nationale d’initiatives et de grève. Quelles réponses apporter à la crise des EHPAD ? De l’hôpital ? Qu’a changé la crise sanitaire ? Entretien croisé avec une infirmière de coordination et un usager de la santé, également président de France Assos Santé.

Gérard Raymond est président de France Assos Santé, l’union nationale des associations agréées du système de santé, qui représente les usagers de la santé (c’est-à-dire l’ensemble de ceux qui ont eu ou qui ont besoin du système de santé).

Blandine Delfosse est Infirmière de Coordination (IDEC) depuis 15 ans. Elle a exercé essentiellement en réseaux de santé gériatrie soins palliatifs et en EHPAD. Diplômée d’un Master en Politiques Gérontologiques, elle a rejoint il y a deux ans une Direction Médicale d’un groupe d’EHPAD. Plus précisément, le métier d’IDEC regroupe 5 grandes missions majeures : organiser et coordonner les soins, garantir la mise en place des bonnes pratiques gériatriques ainsi que contribuer au déploiement de la politique institutionnelle au regard du cadre réglementaire défini par les autorités. Ces professionnels doivent également gérer les ressources humaines, manager les équipes, puis promouvoir et coordonner les partenariats de la filière gérontologique. Tous deux ont accepté de répondre aux questions d'Infirmiers.com en vue de la manifestation du 16 juin .

Infirmiers.com - Que dire de la situation de l’hôpital/des EHPAD ?

Gérard Raymond - France Assos Santé a toujours été sensible à la crise hospitalière et effectivement, on a pu constater en dix ans la dégradation, pas simplement de l’hôpital mais de l’ensemble de l’offre de soin mise à la disposition des citoyens. L’hôpital a cristallisé les difficultés, mais l’offre de soin en ambulatoire, le premier recours, le libéral se sont également dégradés. L’hôpital supporte le dysfonctionnement du premier recours, une situation qui se traduit notamment par la crise des urgences. Pour résumer, c’est la conjonction de tous ces dysfonctionnements qui a créé ce qu’on appelle aujourd’hui la "crise hospitalière".

Blandine Delfosse - Depuis plusieurs années, les fédérations et professionnels alertent sur le déséquilibre entre les ressources humaines dont disposent les EHPAD et les besoins de nos usagers dont la dépendance est de plus en plus importante. En ce qui concerne les effectifs, il existe un nomadisme professionnel par le biais des CDD ou de l’intérim, qui fragilise grandement l’équilibre de nos résidences. C’est un sujet tabou, mais qui explique les problèmes de fidélisation des équipes.

Toutefois, cela n’est pas qu’une question de ratio ou de budget, il existe aussi un problème de compétences. La gériatrie est une spécialité qui demeure difficilement reconnue. Nous devons être plus ambitieux ! La généralisation de la formation d’assistant en soins gérontologique doit être envisagée car actuellement les soignants ne sont pas assez formés. En outre, de nombreux IDE sont devenus IDEC à l’occasion d’une promotion interne. Or, malgré des connaissances et une expérience cliniques et pratiques, ils se confrontent à des difficultés essentiellement managériales, une compétence qui ne s’improvise pas et qui peut avoir un fort impact sur l’accompagnement des équipes et la qualité de prise en soin des résidents. Il faudrait qu'ils soient davantage accompagnés. Ainsi, une équipe instable car elle varie beaucoup et des professionnels pas assez formés engendrent un terrain fragilisé.

La crise sanitaire que nous venons de traverser n’a fait qu’exacerber ce constat. Elle a amplifié une situation déjà fragile . Le secteur médico-social est habitué à élaborer et déployer les plans bleu . Dans le cadre de l'épidémie du Covid-19, nous n’avons pas pu la prévenir et la préparer, nous avions donc dès le départ deux trains de retard. Si un établissement était déjà en difficulté, l’épidémie a fait éclater le peu de stabilité qui y demeurait. Par ailleurs, beaucoup de vacataires ont été réquisitionnés, les EHPAD se sont retrouvés en grande difficulté pour remplacer les absents. Les professionnels ont dû réorganiser la prise en soin. Celle-ci a été réalisée à un autre rythme en priorisant les actes à effectuer. Les équipes ont fait beaucoup avec peu de moyens et très peu d’aide des partenaires habituels, également dépassés par cette situation totalement inédite et légèrement surréaliste.

 Nous avons un réel problème de formation en gériatrie concernant les AS et en coordination et management concernant les cadres.

I.C - "Les gens ne sont pas descendus dans la rue pour leur salaire mais parce qu'ils avaient l'impression de ne plus arriver à s'occuper correctement de leurs patients", expliquait une infirmière dans le Monde. D’après vous, qu’est-ce qui est à revoir dans notre système de santé ? Que ce soit en général ou dans la manière de prendre en charge nos aînés ?

Gérard Raymond - C’est intéressant et important. Une fois de plus, nous avons toujours dit que ce n’est pas 300, 500, 1000 euros de primes pour les personnels de soin qui améliorera la prise en charge et l’organisation de l’hôpital. On laisse ces revendications (légitimes d’ailleurs) aux syndicats. Par contre réfléchir, avec les soignants, avec l’administration, et avec le 3^e pouvoir qui se trouve souvent négligé, à savoir les usagers de la santé, à la question de savoir comment on restitue des pouvoirs équitables entre ces 3 piliers, c’est là tout l’enjeu et ce qui préoccupe France Assos Santé. La crise du Covid a fait la preuve que l’hôpital français avait les reins solides, s’est félicité le Premier ministre. Effectivement, mais tout simplement parce que le monde médical a pris les responsabilités et que l’administration a suivi. En réalité, il faut tirer les leçons de cette crise sanitaire et rééquilibrer les pouvoirs entre ces trois piliers que sont l’administration, les soignants et les patients. Ce rééquilibrage passe par le fait de se mettre autour d’une table pour agir dans l’intérêt de tous les acteurs, à travers un gros travail de co-construction. Les infirmiers, les soignants descendent dans la rue mais il va falloir que chacun accepte de discuter. Nous comprenons évidemment les revendications (salariales, de reconnaissance, de réorganisation), mais nous sommes également convaincus que cette crise ne trouvera d’issue qu’en redonnant le pouvoir aux vrais acteurs.

Blandine Delfosse - Durant cette crise il nous été fortement déconseillé d’envoyer nos résidents sur les centres hospitaliers au regard des risques que cela représentait. Nous aurions pu nous satisfaire de cette réponse si seulement des équipes mobiles avaient été déployées afin de répondre à nos besoins

Nous convenons que même en temps normal, il est nécessaire de désengorger l’hôpital de personnes âgées vulnérables pour qui l’on souhaite tous éviter une hospitalisation qui sera sans doute plus délétère que profitable, mais il est impératif de mettre en place un circuit de soins alternatif tel que des équipes mobiles. Elles existent en gériatrie, soins palliatifs, douleurs, psychiatrie, et sont compétentes, il faut développer ce circuit.

I.C - Les soignants étaient considérés comme des héros pendant cette crise sanitaire : "le problème, c’est qu’on attend des héros qu’ils se sacrifient" dénonçait un sociologue du travail sur son blog. Est-ce que ce n'est pas l'un des écueils justement, cette tendance à faire des soignants des héros ? 

Gérard Raymond - C’est le tempérament français, on est excessif en tout. C’était mérité aussi. Dans cette réflexion de fond, il faut redonner du sens au métier de soignant. Que les soignants aient envie d’aller travailler parce que ce qu’ils font a du sens, pour eux-mêmes bien sûr, mais aussi pour la collectivité. Je pense qu’on a trop voulu organiser, encadrer, "protocoliser" et qu’on a perdu ces valeurs essentielles d’engagement, d’humanité auprès de celui qui souffre, c’est-à-dire du patient. Au-delà des revendications salariales (légitimes encore une fois), ce sont ces valeurs-là que l’on doit faire ressurgir.

La tarification à l’acte est aujourd’hui à réévaluer. L’évaluation de l’offre faite par l’ensemble des acteurs, y compris par les patients, est un axe majeur à travailler, y compris pour améliorer la qualité des soins. On est en retard en France sur ce point. C’est le défi que nous avons à relever tous ensemble.

Blandine Delfosse - Cette image nous pénalise. Le corps soignant, notamment les infirmiers et les aides-soignants ou les agents d’entretien sont majoritairement des femmes, double peine dans notre société. Ces professions sont considérées comme des métiers de femmes et demeurent sous-payés. D’ailleurs, on parle de reconnaissance salariale, mais j'y crois peu. On n’aura pas une revalorisation à la hauteur de ce qu’elle devrait être surtout si on regarde par rapport aux autres pays d’Europe.

Il n’y a pas de héros, juste des femmes exceptionnelles que l’on ne reconnait pas à leur juste valeur. Nous avons pour mission de prendre soins des usagers, mais pour la première fois de notre histoire, des usagers ont pris soin de nous. Je tiens à rendre hommage à toutes les couturières expertes ou apprenties, à tous les anonymes qui sont restées des heures devant leur machine pour nous fabriquer du matériel de première nécessité (masques, surblouses, visières). Merci d’avoir pris soin des personnes qui étaient sur le terrain, vous êtes nos héros.

Il n’y a pas de héros, juste des femmes exceptionnelles que l’on ne reconnait pas à leur juste valeur.

I.C - La prise de conscience pendant cette pandémie de l’importance d’un bon fonctionnement du système de santé, de l’importance de ces métiers… sera-t-elle suffisante à changer les choses selon vous ? Le Ségur est un bon signe de cette prise en compte ? Avez-vous un exemple précis ?

Gérard Raymond - La structure que je représente s’est beaucoup engagée dans le Ségur de la Santé car nous croyons effectivement que c’est un point de départ (même si les réformes ne datent pas d’hier). Cette crise a été un révélateur et un accélérateur. Il faut justement faire aboutir certaines réformes qui étaient en gestation. Par exemple en donnant toute sa place à l’utilisation de l’outil numérique (qui doit créer du lien, de la clarté, de la transparence…), en faisant en sorte de revaloriser les métiers du secteur, mais aussi et surtout en redéfinissant ces métiers. La question que nous devons nous poser est : comment transformer certains métiers pour qu’ils s’inscrivent dans le 21^e siècle ? Le métier d’infirmier doit être revalorisé dans son contenu (c’est ce qui a été en partie fait avec la création de l’infirmière de pratique avancée l’IPA). Nous devons réfléchir à la mise en œuvre de nouvelles missions dans certains métiers (particulièrement pour les infirmières libérales, mais aussi au sein du secteur hospitalier). Par exemple, pour un lecteur de glycémie ou des graphiques et apprécier si l’on est dans les objectifs, le mieux placé est certainement l’IPA en diabétologie. Ce n’est pas forcément la peine de demander au spécialiste de le faire. Cette réorganisation, plus efficace, logique, qui fait ses preuves sur le terrain, n’est pas encore véritablement installée aujourd’hui.

Si vous voulez, il y a pour moi deux sujets fondamentaux, deux leviers : d’une part, positionner l’établissement de soin dans l’organisation générale de l’offre de soin, sur un territoire donné ; et d’autre part, cette fois en interne, rééquilibrer le fonctionnement en redonnant du sens – notamment en améliorant le travail d’équipe en privilégiant la notion de service.

Blandine Delfosse - Ils ont estimé ne pas avoir besoin de notre avis, je ne souhaite pas répondre au mépris. Je n’ai pas à commenter un événement auquel on ne nous a pas conviés.

Cette crise a été un révélateur et un accélérateur. Il faut justement faire aboutir certaines réformes qui étaient en gestation.

I.C - Allez-vous manifester le 16 juin ?

Gérard Raymond - France Assos Santé ne manifestera pas le 16. Aujourd’hui, ce que nous voulons, c’est nous mettre autour de la table. Nous en sommes au premier temps du Ségur : c’est-à-dire dans le temps de la concertation et de l’expression. Il va maintenant falloir trouver le chemin vers des stratégies et vers l’action.

Blandine Delfosse - Non, j’espère que nos dirigeants n’attendent plus une manifestation pour agir après ce que nous avons vécu. Avons-nous encore besoin de le faire ? Nous avons manifesté tellement de fois et jamais pour un enjeu personnel mais toujours dans l'intérêt collectif et nous n’avons jamais été entendu. Nous continuons parce que nous nous y sommes habitués, mais énormément de soignants tournent la page. La formation d’infirmière se fait sur 3 ans mais elle se complète par la pratique et l’expérience du terrain. Fut une époque, on accompagnait un infirmier nouvellement diplômé par un autre professionnel expérimenté avec plus de 15 ans de service, aujourd’hui ces tuteurs n’ont pas plus de trois années d’exercice derrière eux. La dynamique de la profession est fragile depuis plusieurs années, mais aujourd’hui, il devient urgent de la stabiliser !

Infirmiers.com - En tant que patient, vous sentez-vous réellement au cœur d’un système de santé qui favorise un parcours de soins fluide et efficient… (c’est aussi le cœur de la réforme notamment avec un lien ville/hôpital qui se doit d’être optimisé) ?

Gérard Raymond - Non pas du tout évidemment. Sinon on n’y travaillerait pas. Ce n’est ni fluide ni bien organisé. Il y a encore des fractures, des chamailleries, entre la ville et l’hôpital, entre le premier et le second recours. On est encore dans du corporatisme… Un seul exemple de dysfonctionnement : de nombreux patients sortent sans lettre de recommandation de l’hôpital ! Dans ce pays, être obligé de légiférer pour que l’hôpital produise une lettre de sortie pour les patients est surréaliste, cela devrait être automatique dans le cadre d’une réelle coordination entre tous les acteurs du soin et du medio social. Tout le monde est d’accord sur les dysfonctionnements, maintenant, il faut avoir le courage de se mettre autour d’une table et de faire amende honorable, d’abandonner l’esprit corporatiste, pour avancer.

L’augmentation du salaire pour tous : il n’y a pas de débat. La nécessité absolue de revaloriser les professions ? C’est évident. Là où il y a débat en revanche, c’est sur la manière de redonner du sens à ce travail-là. Comment redonner de l’entrain. On a trop perdu les valeurs qui fondent les soins. On a peut-être été trop dans l’administratif et la rentabilité. Il faut retrouver un bon équilibre, en commençant par prendre en compte d’autres critères : l’efficience, la qualité et la réponse aux besoins sur un territoire donné. Il faut à mon sens partir du terrain, à la fois des besoins et de l’organisation du terrain. Redonner aux acteurs de terrain, une certaine autonomie pour pouvoir créer des réponses adaptées. Dans cette nouvelle organisation, les ARS pourraient jouer le rôle d’évaluateurs, de régulateurs. L’esprit jacobin doit être revu et corrigé.

Tout le monde est d’accord sur les dysfonctionnements, maintenant, il faut avoir le courage de se mettre autour d’une table et de faire amende honorable, d’abandonner l’esprit corporatiste, pour avancer.

 Propos recueillis par Susie Bourquin et Roxane Curtet, journalistes Infirmiers.com