Les infirmiers libéraux mobilisés dans le programme Icope de l’OMS

Prévenir la dépendance par le maintien des capacités intrinsèques et aptitudes fonctionnelles, tel est le principe du récent programme Icope (Integrated Care for Older People) conçu par l’OMS. Initié dès ce printemps en Occitanie sous le nom d’Inspire Icope-Care, il devrait permettre, via l’appli Icope Monitor désormais disponible, de suivre 200 000 personnes âgées d’ici cinq ans sur ce territoire régional expérimentateur. Parmi les soignants exerçant dans les soins primaires, les infirmiers libéraux sont mobilisés dans les différentes étapes du programme, en particulier dans le dépistage, le suivi et l’évaluation gériatrique.

Maintenir les capacités fonctionnelles¹ et donc diminuer d’ici 2025 de 15 millions le nombre de personnes dépendantes dans le monde – près de 150 000 en France –, telle est l’ambition du programme Icope élaboré par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), rendu public fin 2019 et présenté lors de la session éponyme qui s’est déroulée à Toulouse le 10 mars dernier dans le cadre du 8^e congrès francophone sur la fragilité du sujet âgé.

Le principe d’un vieillissement en santé

Le principe d’Icope, c’est de vieillir en bonne santé, soit garder ses fonctions pour continuer à faire ce qui est important pour un senior, pour chacun d’entre nous, a expliqué le Pr Bruno Vellas, coordonnateur du Gérontopôle à Toulouse et chef du département de médecine interne et de gériatrie au CHU de Toulouse. Et d’ajouter : L’idée est de commencer chez les seniors encore robustes pour plus d’efficacité et d'agir ainsi en amont, soit dès 60 ans. À noter toutefois : les infirmiers libéraux qui participent à l’expérimentation du programme Icope démarré fin mars en Occitanie ne seront rémunérés² que pour le dépistage/suivi des capacités fonctionnelles et/ou l'évaluation gériatrique de patients âgés de 70 ans et plus, voire 60 ans s’ils souffrent d’une pathologie chronique.

Un programme en 5 étapes

En pratique, le programme Icope se décline en cinq étapes (steps). L’étape 1, soit le dépistage et monitoring, concerne six domaines principaux de la capacité intrinsèque (cognition, mobilité, nutrition, vision, audition et psychologie) et s’adresse à toutes les personnes robustes, pré-fragiles et fragiles, à partir de 60 ans. Elle peut être réalisée tous les 4 à 6 mois dans les soins primaires par des professionnels de santé (IDE, médecins, pharmaciens…) ou autres (aides à domicile, facteurs, aidants…) formés (pour l’heure par le Gérontopôle du CHU de Toulouse/cf. encadré) ainsi que par les premiers concernés, soit les personnes âgées elles-mêmes en s’appuyant sur les nouvelles technologies, entre autres sur l’appli Icope Monitor (cf. encadré) pour une surveillance à distance et à grande échelle. Si le dépistage se révèle normal (pas de domaine altéré), des conseils généraux sont prodigués pour bien vieillir ; un apprentissage de l’appli en autoévaluation est aussi proposé. S’il existe un déclin dans une capacité, une alerte est automatiquement générée par un algorithme et envoyée au centre de télésuivi Icope du Gérontopôle – et bientôt sur d’autres structures –. Une infirmière de l’Équipe régionale vieillissement et prévention de la dépendance (ERVPD) rappelle alors le patient pour confirmer ou infirmer la perte de fonction. Si tel est le cas, celle-ci contacte alors le médecin traitant du patient pour qu’il lui propose une évaluation gériatrique effectuée par ce dernier ou un Idel formé (step 2). Un plan de soins personnalisé est ensuite élaboré (step 3) en équipe pluridisciplinaire, avec des objectifs centrés sur la personne. Ce plan fait alors l’objet d’un suivi pour les cas simples, sinon d’un fléchage du parcours de soin pour les cas complexes en lien avec les spécialités de gériatrie (step 4). Enfin, la collectivité doit être impliquée chaque fois que possible, avec également un soutien des aidants (step 5).

Médecine numérique et participative

Dans l’ère du temps, la démarche Icope s’intègre ainsi dans le contexte d’une médecine numérique et participative en mettant l’accent sur l’autoévaluation et le self-management (suivi des capacités)… Son approche est un continuum, un pas à pas, avec des objectifs partagés avec le patient. À noter : La Caisse nationale d’assurance vieillesse (Cnav) a mis le programme Icope dans ses priorités, tout comme la MSA, la Carsat et les mutuelles a encore indiqué le Pr Vellas. Les résultats issus de ce programme de dépistage de la fragilité doivent donner lieu à des réponses concrètes comme par exemple la prescription d’activités physiques adaptées à la perte d’autonomie³.

Au 26 mai, près de 1 300 seniors ont déjà bénéficié du step 1 précise de son côté le Dr Neda Tavassoli, praticien hospitalier au sein de l’ERVPD du Gérontopôle, indiquant par ailleurs que les domaines fonctionnels les plus touchés sont la vision suivie de la cognition.

Notes

1. Cognition, mobilité, nutrition, vision, audition, psychologie
2. Dans le cadre d'une convention signée avec l'ARS Occitanie.
3. Voir stratégie "Grand âge et autonomie 2020-2022", axe 2, mesure 4

Valérie Hedef