La place et le rôle du cadre de santé dans l'unité de soins

Le cadre de santé, parce qu’il fait le lien entre l’équipe soignante, les médecins et l’administration du monde hospitalier occupe une place particulière dans l’unité de soins. Etudiante cadre de santé à l’IFCS de Rennes, nous avons choisi d’orienter notre mémoire de recherche sur ce thème. Quelle place les soignants donnent-ils au cadre de santé dans l’équipe soignante ? Comment envisagent-ils son rôle ? Que permet la présence du cadre auprès des soignants, en terme de management, de communication, de reconnaissance, de construction et/ou destruction des représentations sociales ? Comment l’absence du cadre est-elle vécue par les soignants ?

Au cours de cet article, nous reprendrons brièvement les concepts clés se rapportant à notre sujet de recherche, puis nous présenterons les conclusions de notre travail, qui nous permettront de nous positionner demain, et de trouver notre place, en tant que cadre de santé.

1. Le rôle du cadre de santé

Nous avons, dans un premier temps, trouvé opportun de préciser le rôle du cadre de santé, et ses missions au sein de l’hôpital. Pour cela, nous nous sommes appuyée sur la fiche métier du cadre de santé d’unité de soins et d’activités paramédicales, publiée en 2004 par le ministère de la santé et de la protection sociale [1]. Ainsi, les missions du cadre de santé sont :

• Au niveau des ressources humaines :

Gestion directe des personnels paramédicaux du service ou de l’unité

Identification des besoins en formation du personnel, suivi et évaluation des résultats

Accueil et organisation de l’encadrement des nouveaux personnels et des étudiants

• Au niveau du contrôle :

Contrôle de la qualité, de la sécurité des soins et des activités paramédicales ; des procédures ; des protocoles ; réalisation d’audits ; suivi d’indicateurs

Veille professionnelle sur l’évolution de la santé, des professions, des techniques et du matériel

• Au niveau de la communication, de l’information :

Gestion de l’information relative aux soins et aux activités paramédicales

Conseil, information, éducation ou formation clinique ou technique, auprès des familles, des patients et du personnel

• Au niveau de l’organisation des soins :

Élaboration, réalisation et communication du projet paramédical du service ou de l’unité en liaison avec l’équipe médicale

Programmation hebdomadaire et journalière des activités du service ou de l’unité

Répartition et gestion des ressources et des moyens dans l’unité

Suivi et bilan des activités du service ou de l’unité

• Au niveau du matériel :

Coordination et suivi des prestations de maintenance et de logistique

Ensuite, nous avons exploré les théories d’Henry MINTZBERG, abordées dans son livre « Le manager au quotidien, les dix rôles du cadre » [2]. Pour cet auteur, le cadre est une personne responsable d’une organisation, ou d’une partie de celle-ci, dont le travail peut être situé à tous les niveaux de la hiérarchie, excepté le plus bas. Il lui définit dix rôles, qui sont : rôle de symbole, d’agent de liaison, de leader, d’observateur actif, de diffuseur, de porte-parole, d’entrepreneur, de régulateur, de répartiteur de ressources, de négociateur.

Henry FAYOL et Luther GULICK, dans l’ouvrage d’Henry MINTZBERG cité précédemment, vont reconnaître à l’encadrement 5 fonctions : planifier - organiser - coordonner - commander - contrôler. D’autres, comme Joseph SCHUMPETER n’y verra qu’une fonction exclusive de prise de décision. Pour d’autres, elle consiste à concevoir, modifier les procédures, et planifier le travail des subordonnés.

2. Le management

Après un rappel historique et chronologique des différents courants du management vus sous l’angle de la psychologie du travail, de F.W TAYLOR à Henry MINTZBERG, nous avons développé plus particulièrement le management participatif. Nos lectures nous ont permis de comprendre que ce dernier permet l’autonomie de l’équipe soignante, sa responsabilisation, sa motivation et sa cohésion. Il nous paraît donc important de privilégier ce style de management auprès des soignants.

3. L’information et la communication

Nicole AUBERT [3], nous dit que ce qui caractérise l’information, c’est son contenu, qui permet à celui qui le reçoit de disposer des éléments qui lui manquent pour agir. L’information a une date de péremption, et prend toute sa valeur dès lors qu’on peut l’échanger, la traiter avant la date où elle perdra une grande partie de sa valeur.

Ce qui caractérise la communication, c’est qu’elle est centrée sur la relation. La valeur essentielle de la communication repose sur la prise en compte des facteurs relationnels et sur la possibilité de créer une véritable interaction entre les protagonistes. Ce qui suppose d’accepter le principe que toute situation de communication n’a de sens qu’à partir du moment où s’engage un processus d’influence réciproque, concrétisé par la possibilité du feed-back.

Information et communication se complètent, à condition de trouver un point d’équilibre entre contenu et relation.

La communication est un échange entre plusieurs personnes. Deux attitudes peuvent influencer le déroulement d’un échange, et le conduire selon les cas, vers une radicalisation des positions, ou vers une confrontation des points de vue. La première attitude consiste à centrer l’énergie sur soi, l’autre perçoit ma volonté de convaincre, et est contraint de réagir s’il veut communiquer. Dans la deuxième attitude, l’énergie est centrée sur l’autre, et celui-ci se retrouve en position d’acteur, invité à s’exprimer et à faire valoir sa vision des choses. C’est l’importance accordée à autrui qui devient le moteur de toute véritable communication.

Dans un service hospitalier, il semble évident que le cadre détient un rôle prépondérant en matière de communication car il est au carrefour de l’information. Sa position est stratégique car il lui appartient de faire parvenir l’information provenant de la direction, de l’administration, de ses collègues au cœur du service et par ailleurs il lui incombe également de restituer les idées, les demandes du service à ces mêmes différents niveaux. Mais au-delà du contenu de l’information, le cadre doit accorder de l’importance à ses interlocuteurs, en s’assurant que message est clair et sera correctement « décodé », mais surtout en garantissant à ses interlocuteurs la possibilité du feed-back, c’est à dire de donner leurs avis et leur ressenti sur l’information. Ce qui implique pour le cadre de savoir écouter, avec empathie, c’est à dire avec la capacité relationnelle de se centrer sur l’autre. Exercice particulièrement délicat puisqu’il consiste à privilégier le contact avec l’autre, tout en restant centré sur soi au moment de faire valoir ses positions et arguments.

4. La reconnaissance

Certains auteurs mettent en évidence le caractère essentiel de la reconnaissance au travail [4]. Ainsi, pour C. DEJOURS , la reconnaissance est un vecteur de l’identité. Pour Boursier et Palobart , elle est source de motivation. Pour MORIN , elle constitue le sens du travail. Pour BRUN et al , elle est un pivot de la santé mentale au travail, en constituant un facteur de résistance au stress. Enfin, pour APPLEBAUM et KAMAL , elle influence positivement la productivité et la performance, en contribuant à la satisfaction au travail des employés.

La conception humaniste et existentielle porte sur la reconnaissance de la personne, de son être, de son caractère unique et distinct et de son existence. La croyance qui alimente une telle perspective repose sur une confiance fondamentale en l’humain ainsi que sur le potentiel des personnes et des collectivités. Ici, la notion de justice est au second plan. On estime qu’en procurant aux personnes les conditions de travail requises (conditions financières et matérielles, mais surtout conditions communicationnelles, relationnelles, de pouvoir et d’autonomie), ces personnes s’engageront plus aisément de façon positive et solidaire dans leur travail. Elles oeuvreront aussi de façon plus créative à la réalisation des objectifs organisationnels. Il importe donc de s’attacher à prendre le temps de connaître les personnes de notre entourage, témoigner ensuite de leur pleine existence et donner enfin du sens à leurs actions, par la reconnaissance.

La reconnaissance se rapporte à l’employé ou au collectif de métier, en les considérant comme porteurs d’intelligence, de sentiments, d’expertise. Il s’agit d’une reconnaissance a priori, c’est-à-dire d’une reconnaissance accordée d’emblée à chacun, selon le principe d’égalité entre les êtres, du fait de leur appartenance commune à l’humanité. Elle s’exprime souvent au sein de relations interpersonnelles, dans l’ordinaire des jours, des gestes, de la quotidienneté. Selon BOURSIER et PALOBART , elle constituerait une forme avancée de la considération.

5. Les représentations sociales

D. JODELET définit les représentations sociales comme constituant «une forme de connaissance, socialement élaborée et partagée, ayant une visée pratique et concourant à la construction d’une réalité commune à un ensemble social. Egalement désignée comme savoir de sens commun ou encore savoir naïf, naturel, cette forme de connaissance est distinguée, entre autres, de la connaissance scientifique » [5].

Cette connaissance se constitue à partir de nos expériences, mais aussi des informations, savoirs, modèles de pensée que nous recevons et transmettons par la tradition, l’éducation, la communication sociale. Aussi est-elle, par bien des côtés, une connaissance socialement élaborée et partagée.

Durant l’enfance, l’individu intègre des représentations sociales qu’on lui présente au sein de sa famille, à l’école, …, mais ces représentations évoluent en fonction de son vécu, de ses expériences et de l’évolution de la société elle-même. Les représentations sociales font donc l’objet de construction et de déconstruction au fil du temps. Cela dépend de la signification que donnera l’individu à une situation ou à un objet, et cette signification dépendra elle-même de l’interprétation subjective de l’individu.

Une représentation n’est jamais figée dans le temps et dans un groupe. Elle évolue, se transforme ou même disparaît. Cette dynamique passe avant tout par les éléments périphériques, qui à force d’intégrer de nouveaux éléments aux représentations sociales, finissent par modifier ou faire disparaître complètement le noyau central.

Lorsque certaines pratiques sociales sont en désaccord avec les représentations sociales d’un groupe, C. FLAMENT [6] explique que « ces désaccords s’inscrivent d’abord dans les schèmes périphériques qui se modifient tout en protégeant, pour un temps, le noyau central. Si le phénomène s’amplifie, le noyau central peut être atteint et se transforme, structurellement, ce qui est le critère d’une réelle transformation de la représentation ».

C. FLAMENT explique d'ailleurs que lorsque de nombreux éléments contradictoires touchent une représentation sociale, il y a apparition de schèmes étranges. Les schèmes normaux de la représentation se transforment suite à l’incohérence par rapport à la réalité, ce qui force à un retour aux pratiques anciennes ou à une évolution par une restructuration de la représentation adéquate aux nouvelles pratiques sociales.

Les représentations sociales permettent de vivre en société avec d’autres personnes. C’est également une protection pour l’individu : elles donnent sens à ce qui l’entoure et créent le lien avec les autres. Cependant, les représentations sociales peuvent être remises en question lorsqu’elles sont confrontées aux représentations d’un autre groupe. A ce moment-là, soit le groupe maintient sa manière de voir et les représentations s’en trouvent renforcées, soit elles peuvent petit à petit se modifier [7].

6. Les conclusions de notre travail de recherche

Nous avons interrogé trois catégories de professionnels quant au rôle et à la place du cadre de santé : les aide-soignants, les infirmiers et les cadres de santé.

Concernant le rôle du cadre :

Nous avons retrouvé dans nos entretiens les différents rôles du cadre énumérés dans la fiche métier. Les soignants ont donc une bonne connaissance du rôle du cadre. Ils mettent en avant l’importance de son autorité et de sa responsabilité.

Dans notre analyse, les aide-soignants se sont exprimé majoritairement quant au contrôle exercé par le cadre, dans le sens de l’évaluation de leurs compétences. Nous pouvons alors penser que les aide-soignants attendent surtout du cadre une reconnaissance de leur travail. Sans doute parce que leur statut d’aide-soignant est moins reconnu au niveau de l’institution que le statut des infirmiers, profession réglementée.

En ce qui concerne les infirmiers, nous retrouvons en majorité le rôle du cadre dans la gestion pure des patients, c’est à dire la gestion des entrées et sorties. Dans ce rôle de gestion, les soignants y voient une aide administrative qui leur permet de consacrer plus de temps dans les soins directs au patient. De plus, les infirmiers pensent que le cadre peut faire acte d’autorité au niveau des patients en cas de problèmes ou litiges, mais aussi au niveau des médecins, par l’accord ou non d’une hospitalisation selon la disponibilité des lits.

Les aide-soignants et infirmiers mettent en avant également le rôle de soutien du cadre pour l’équipe : c’est une aide ponctuelle du cadre en cas de surcharge de travail, une demande de renfort en personnel, prendre la défense de l’équipe lors de désaccords avec les patients et/ou les médecins. Les notions de réconfort et sympathie sont évoquées. Le soutien du cadre s’exerce aussi bien auprès de l’équipe entière, qu’auprès de chaque soignant en particulier.

Les cadres de santé perçoivent leur rôle en donnant une part d’autonomie à l’équipe, grâce au management participatif. Les cadres interrogés soutiennent les équipes, notamment en leur apportant une aide dans les soins. Ils soutiennent les soignants dans les moments de fatigue, mais aussi dans leur désir d’évolution, tout en se gardant de « verser » dans l’affectif.

Concernant la place du cadre :

Aide-soignants et infirmiers placent le cadre de santé dans l’équipe soignante, mais notent cependant que son statut de supérieur hiérarchique l’empêche d’y être à part entière.

Pour les aide-soignants, avoir le cadre proche de l’équipe permet une certaine convivialité, notamment lorsque celui-ci partage les pauses café. Son autorité se fait moins ressentir lors de ces moments de convivialité, et les soignants se sentent valorisés lorsque le cadre s’assoit avec eux à la table de repos. Mais ils soulignent cependant que le cadre ne doit pas être trop convivial avec les soignants, au risque de perdre son autorité légitime, et de perdre sa place de supérieur hiérarchique.

Par sa présence, le cadre établit des relations privilégiées avec l’équipe. Cela lui permet de bien connaître les soignants, leurs compétences, leurs valeurs, et ainsi de les reconnaître.

L’absence du cadre de santé est inconcevable pour certains aide-soignants. Pour d’autres au contraire, le cadre n’est pas indispensable à 100%, puisque lorsque le cadre est absent, le service tourne quand même, le travail est fait, l’équipe fait sans le cadre, s’auto gère sans problème. Parce que le cadre a su poser « un cadre » de référence, en concertation avec l’équipe soignante.

Pour les infirmiers, avoir le cadre proche de l’équipe leur permet de déléguer les problèmes de prise en charge des patients, et donc de diminuer leur responsabilité. Ils notent également l’importance de la réactivité dont le cadre doit faire preuve face à un problème grave.

Le cadre présent sur le terrain peut évaluer la charge réelle du travail, et ainsi reconnaître le travail effectué et les besoins inhérents à cette charge de travail. Il peut faire passer des informations à l’équipe et faire remonter les demandes de l’équipe à la direction. Les soignants lui parlent facilement du fait de sa présence.

Pendant l’absence du cadre, les infirmiers sont sollicités pour des tâches habituellement faites par le cadre, comme la gestion des patients. Cela ajoute une charge à leur travail. La maintenance du matériel effectuée ordinairement par le cadre reste en attente pendant son absence. Mais l’absence du cadre permet à l’équipe de se mobiliser pour résoudre les problèmes ; elle garantit donc une certaine autonomie et cohésion. L’éloignement du cadre permet à l’équipe d’avoir une autonomie dans la gestion du travail et/ou des conflits, en s’interpellant entre soignants, sans passer par le cadre. Cela permet de conserver une cohésion d’équipe, en ménageant certaines susceptibilités. L’éloignement du cadre permet à l’équipe de se retrouver lors des moments de pauses, d’avoir un petit coin d’intimité. Mais l’éloignement du cadre ne permet pas la reconnaissance de l’équipe qui se sent abandonnée sans cadre. Au niveau de la confiance, un cadre trop éloigné n’inspire pas la confiance de l’équipe, par méconnaissance des personnes.

Pour les cadres de santé, leur présence sur le terrain leur permet de connaître les problématiques de soins et des patients, ils savent de quoi parlent les soignants. Cela leur permet aussi d’avoir toutes les informations en temps réel. Par l’observation qu’ils font sur le terrain, ils peuvent régler les problèmes organisationnels et logistiques, mais aussi « prendre la température ambiante », voir comment vont les soignants. Par contre, d’être trop proche, empêche le cadre de prendre le recul nécessaire pour voir l’organisation fonctionner, et le bien-être des soignants au travail. Le cadre présent peut établir au fil du temps une relation de confiance, qui permet à chaque soignant de s’exprimer librement. L’équipe est autonome lorsque le cadre est absent, parce qu’il a su poser un « cadre » auquel les soignants se réfèrent lors de son absence. Mais le cadre doit quand même être très présent, pour maintenir le côté relationnel avec les équipes, et favoriser leur épanouissement.

Conclusion

Au terme de ce travail de recherche, nous pouvons dire que la présence du cadre sur le terrain lui permet d’observer les situations, et d’y répondre par un management adapté :

• Soit de façon directive, en engageant sa responsabilité, pour un problème ponctuel lorsque la situation demande à être réglée avec une certaine réactivité.
• Soit de façon participative, pour des situations non urgentes, où justement le temps de réflexion est nécessaire. Ce style de management favorise, grâce à l’implication des soignants dans les problématiques de soins, la responsabilisation, la motivation, l’autonomie et la cohésion de l’équipe.

Mais l’absence du cadre permet aussi à l’équipe de se mobiliser, d’être responsable, autonome quant à la résolution de problèmes, dès lors que ces derniers ne font pas appel à une autorité stricto-senso du cadre. Cela permet donc la cohésion de l’équipe.

La présence du cadre lui permet d’observer les situations, d’évaluer et de contrôler le travail effectué pour garantir la qualité des soins et la sécurité des patients.

La présence du cadre lors des moments de convivialité permet de maintenir une bonne ambiance dans le travail, elle contribue donc d’une certaine façon à la reconnaissance des soignants, en tant qu’êtres humains considérés par leur supérieur hiérarchique. Mais les soignants n’oublient pas justement cette notion de supérieur hiérarchique, et expriment également une certaine retenue dans leurs propos lorsque le cadre est présent aux pauses. C’est pourquoi ils revendiquent à juste titre d’avoir des moments d’intimité aux pauses, sans le cadre. Nous pouvons donc admettre qu’il est important que le cadre partage la pause des soignants, pour maintenir une convivialité et une reconnaissance, mais que le cadre sache aussi laisser les soignants entre eux lors des pauses, pour qu’ils puissent retrouver une intimité nécessaire entre collègues. De plus, cette distance maintiendra son autorité légitime.

Le cadre présent peut témoigner de la reconnaissance envers l’équipe, en reconnaissant le travail réel, par opposition au travail prescrit. Le cadre absent, ou distant du terrain ne peut pas constater ni reconnaître ce travail réel. Les infirmiers expriment alors un sentiment fort d’abandon, par une non reconnaissance de leur travail.

Au niveau des représentations sociales, les aide-soignants et infirmiers perçoivent le cadre de santé dans sa fonction administrative, qui représente pour eux un travail important. Ils le voient également comme le représentant de l’autorité, avec une grande responsabilité. Etre présent sur le terrain permet au cadre de déconstruire cette représentation purement administrative qu’ont les soignants de lui, en prenant part à la vie du service, en étant dans les soins indirects.

Communiquer, c’est parler, mais c’est aussi écouter et entendre. Le cadre présent sur le terrain peut écouter et entendre les soignants.

Par sa présence sur le terrain, le cadre favorise un style de management participatif, contrôle le travail effectué ce qui lui permet de garantir la qualité des soins et la sécurité des patients. La communication et le partage d’informations sont facilités. Cela favorise la reconnaissance de l’équipe, par la prise en compte du travail réel. Enfin, le cadre présent auprès des soignants lui permet d’agir sur les représentations sociales, en déconstruisant une image du cadre administratif, et en reconstruisant une image d’un cadre soignant, impliqué dans les soins indirects et dans les problématiques de soins. Mais sa présence ne doit pas « étouffer » l’équipe, au risque de la rendre dépendante du cadre de santé. Le cadre doit au contraire favoriser l’autonomie de l’équipe, en posant un « cadre » auquel les soignants se réfèrent lors de son absence. Il doit laisser une part d’autonomie, mais aussi une part d’intimité aux soignants entre eux. Tout l’art réside dans la nécessité pour le cadre de santé d’être là, sans y être complètement…

Christine Marty
Etudiante Cadre de santé