La noradrénaline préférable à la dopamine en traitement du choc, particulièrement pour le choc cardiogénique

La noradrénaline semble préférable à la dopamine comme traitement vasopresseur dans les états de choc en raison d'un risque arythmique moindre, et plus particulièrement dans les chocs cardiogéniques où la dopamine est associée à une mortalité plus élevée, selon une grande étude randomisée publiée dans le New England Journal of Medicine (NEJM).

Les deux catécholamines sont autorisées en traitement des chocs circulatoires pour corriger l'hypotension. Mais elles ont des actions partiellement différentes, notamment aux niveaux rénal et hypophysaire, dont les implications cliniques sont incertaines. Des études observationnelles ont suggéré que la dopamine pourrait augmenter la mortalité, mais on manquait de données d'études randomisées pour clarifier cette question, indiquent Daniel DeBacker de l'université Erasme à Rotterdam et ses collègues de l'étude européenne SOAP II.

Ils ont conduit cette étude chez 1.679 patients souffrant de choc (principalement 1.044 chocs septiques, 263 chocs hypovolémiques et 280 chocs cardiogéniques) qui ont été randomisés entre la dopamine et la noradrénaline.

Sur l'ensemble des patients, les deux médicaments ont été associés à des mortalités non significativement différentes: 52,5% pour la dopamine et 48,5% pour la noradrénaline.

Mais dans le sous-groupe de patients souffrant de choc cardiogénique, la mortalité était significativement augmentée. Les chiffres ne sont pas donnés, mais la courbe présentée en annexe fait apparaître une augmentation des décès précoces, entraînant une différence qui reste statistiquement significative sur les 28 jours de suivi.

Il n'y avait pas de différence significative de mortalité entre les deux traitements dans les chocs septiques et hypovolémiques.

De plus, chez l'ensemble des patients, la dopamine a été associée à près d'un doublement du risque d'arythmie: 24,1% contre 12,4%.

"Cette étude soulève des inquiétudes sérieuses sur la sécurité de la dopamine", concluent les chercheurs.

Dans un éditorial, Jerrold Levy de l'université Emory à Atlanta (Georgie) rappelle qu'"historiquement, il y a une perception clinique répandue que l'utilisation de la noradrénaline peut augmenter le risque de décès chez les patients souffrant de choc", et il existe des recommandations mettant la dopamine en première ligne.

L'étude SOAP II démontre le contraire et il estime que désormais "la noradrénaline devrait être considérée comme traitement initial des chocs circulatoires".

Il rappelle par ailleurs qu'un médicament d'une autre famille est également utilisé dans les chocs, la vasopressine, qui semble d'efficacité similaire à celle de la noradrénaline en termes de décès.

(New England Journal of Medicine, 4 mars, vol.362, n°9, p779-789 & p841-842)