La moitié des événements indésirables graves déclarés ont causé le décès du patient

La Haute Autorité de Santé vient de publier son nouveau rapport sur les événements indésirables graves associés aux soins. Premier constat : une augmentation jugée encore "trop timide" des déclarations par les professionnels de santé. Toutefois sur les 820 événements recensés par les ARS et analysés, près de 47% étaient liés à une prise en charge en urgence, la moitié a eu pour conséquence le décès du patient et un tiers la mise en jeu du pronostic vital. La HAS est parvenue à identifier des situations à risque et émet déjà quelques recommandations.

Il s’agit de son deuxième rapport annuel sur le sujet. La Haute Autorité de Santé vient de publier les analyses des données collectées à partir des déclarations concernant les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS). Ainsi, depuis l’ouverture en mars 2017 du dispositif permettant aux professionnels de notifier un événement indésirable grave auprès des ARS, la HAS a reçu des agences régionales, près de 820 déclarations complètes au 31 décembre 2018. Des chiffres qu’elle juge relativement faibles , surtout au vu de l’importance qu’elle porte à l’analyse rétrospective de ces événements afin d’améliorer la qualité et la sécurité des soins. C’est pourquoi, afin d’avoir les données les plus représentatives possibles, la Haute Autorité encourage  l’ensemble des professionnels à déclarer systématiquement ces événements .

47% des EIGS ont eu lieu alors que la prise en charge était urgente !

Ainsi, sur l’ensemble des déclarations recensées, la plupart (82%) émane de professionnels exerçant dans un établissement de santé alors que 14% viennent du médico-social et 4% du secteur de ville. Ces événements indésirables graves ne sont pas sans conséquence ; la moitié d’entre eux ont causé le décès d’un patient, un tiers ont mis en jeu le pronostic vital et 17% ont engendré un probable déficit fonctionnel permanent. Les observations ont pu confirmer que les périodes dites vulnérables comme les week-end, les jours fériés ou les nuits sont bien les plus à risque. En effet, 39% des EIGS seraient survenus dans ces intervalles. Ainsi, d’après les statistiques 55% de ces événements seraient donc évitables.

Des situations à risques identifiées

Grâce à un outil textuel de traitement et d’analyse de données, 20 situations à risques ont pu être identifiées. Au premier rang : le suicide du patient, suivi des chutes, et des erreurs médicamenteuses. De même, la HAS a relevé des défauts de prises en charge, notamment des retards ou des défaillances au niveau de la surveillance. Elle a aussi mis l’accent sur d’autres problématiques liées à la contention physique passive mal maîtrisée (que ce soit des personnes âgées ou de patients psychiatriques). Des difficultés associées à des gestes traumatiques ou encore à des interventions des SAMU/SMUR ont aussi été identifiées.

Au vu de ces constats, la Haute Autorité a discerné quatre axes de travail jugés comme prioritaires. Elle réclame, par exemple, la réalisation d’une étude de risques sur les événements indésirables graves qui seraient en lien avec l’usage des systèmes d’information. En parallèle, elle demande que l’analyse des professionnels de santé sur les potentiels événements indésirables suite au décès inexpliqué d’un patient soit plus poussée. Enfin, la HAS se concentre sur les problématiques associées à l’usage de la contention : elle préconise la mise en œuvre de bonnes pratiques chez le sujet âgé comme chez le patient psychiatrique .

Bien évidemment, étant donné que les données recueillies sont limitées, les statistiques qui en découlent ne sont pas aussi solides qu’escomptés. Le dispositif mis en place ne fonctionnent pas de manière optimale et la HAS pointe deux raisons pouvant l’expliquer. La première est la sous-déclaration des professionnels. La seconde provient du dispositif en lui-même, évalué comme immature. En effet, les déclarations transmises à la Haute Autorité étaient de qualité inégale, c’est pourquoi sur les 3536 initiées auprès des ARS, seules 820 étaient jugées complètes.

Ainsi, il apparait nécessaire d’optimiser le processus informatique de traitement des déclarations afin d’assurer un meilleur suivi entre l’ARS et la HAS. La Haute Autorité recommande aussi de déployer davantage de moyens pour informer au mieux les acteurs concernés. Elle propose par exemple de mettre à disposition des guides pédagogiques sur l’analyse approfondie à effectuer lors de ces événements avant de les lui transmettre. Elle souhaite également réaliser un audit auprès des organisations sanitaires et médico-sociales sur le dispositif de déclarations afin d’identifier des axes d’amélioration envisageables.

Roxane Curtet Journaliste infirmiers.com roxane.curtet@infirmiers.com  @roxane0706