La HAS publie des recommandations pour améliorer le diagnostic d'asthme chez les enfants de moins de 36 mois

L'asthme est une maladie chronique, variable dans le temps, marquée par des épisodes réversibles de dyspnée aiguë avec sifflements. Si l'asthme du grand enfant est bien caractérisé, la définition de l'asthme du nourrisson n'est pas consensuelle, ce qui peut conduire à des diagnostics erronés de bronchite, de bronchiolite ou de pneumopathie et retarder la mise en oeuvre d'un traitement adapté, rappelle la HAS.

Ces recommandations concernent donc le diagnostic, la prise en charge et le suivi de l'asthme du nourrisson et du jeune enfant de moins de 36 mois en dehors des épisodes aigus. Elles ont été élaborées en partenariat avec la Société pédiatrique de pneumologie et d'allergologie (SP2A), à la demande de la Direction générale de la santé (DGS).

Elles s'adressent à l'ensemble des professionnels de santé libéraux, hospitaliers ou exerçant en institution, prenant en charge les enfants de moins de 36 mois: médecins généralistes, pédiatres et pneumologues, médecins des services de protection maternelle et infantile (PMI), autres spécialistes, comme les allergologues et ORL notamment, puéricultrices, infirmières, kinésithérapeutes, pharmaciens.

Les experts français proposent une définition clinique de l'asthme chez l'enfant de 36 mois: tout épisode dyspnéique avec râles sibilants, qui s'est produit au moins trois fois depuis la naissance -et cela quels que soient l'âge de début, la cause déclenchante, l'existence ou non d'une atopie-, et discontinuité de ces épisodes de sifflements, avec des périodes pendant lesquelles l'enfant est asymptomatique.

Ils ajoutent que d'autres tableaux cliniques doivent faire évoquer un asthme: toux induite par l'exercice, toux nocturne, toux chronique ou récidivante, toux persistant après une bronchiolite, sifflements persistants.

Les diagnostics différentiels sont rappelés. "L'avis du spécialiste peut être nécessaire pour éliminer un diagnostic différentiel et procéder à des investigations spécialisées", ajoute la HAS.

La stratégie diagnostique repose sur trois éléments: la symptomatologie clinique, récidivante et à prédominance nocturne; la normalité de la radiographie de thorax; l'efficacité d'un traitement anti-asthmatique d'épreuve.

La présence de signes d'atopie personnels ou familiaux renforce la présomption d'asthme mais leur absence ne doit pas faire renoncer au diagnostic. Une enquête allergologique peut être proposée en seconde intention pour préciser le type d'asthme.

Pour l'enfant de moins de 36 mois, les explorations fonctionnelles respiratoires et la mesure du monoxyde d'azote exhalé (NO) ne sont pas recommandées en première intention.

Concernant la stratégie thérapeutique, il n'existe pas de niveau de preuve suffisant pour en appliquer une propre à chaque type clinique, allergique ou viro-induit en particulier, mais elle dépend du stade de sévérité initiale, évaluée principalement à partir de la fréquence des exacerbations et de la présence ou non de symptômes intercritiques (symptômes ponctuels ne nécessitant pas de bronchodilatateur).

La HAS rappelle les principes de prescription des traitements anti-asthmatiques. Notamment, une corticothérapie inhalée doit être instaurée pour au moins trois mois et elle doit être administrée en aérosol-doseur dans une chambre d'inhalation avec un masque facial.

Les doses quotidiennes de corticoïdes inhalées adaptées à l'enfant de moins de 36 mois sont précisées.

Dans cette population, la tolérance est bonne aux doses faibles à moyennes mais, aux doses plus fortes, les résultats sur la croissance sont divergents et il est donc indispensable de surveiller et de mettre à jour à chaque consultation la courbe de croissance staturale. Si des doses fortes et maximales sont prescrites, elles devront faire l'objet d'une surveillance régulière des éventuels effets secondaires, font observer les experts.

Dans le cadre de la stratégie thérapeutique, les facteurs déclenchants et/ou aggravants, comme les infections virales, les allergènes, l'exercice, les pathologies ORL, la pollution intérieure et extérieure, les conditions socio-économiques défavorables, doivent être systématiquement recherchées pour mettre en place des mesures sur l'environnement.

CONTROLE DE L'ASTHME: UNE EXACERBATION DANS L'ANNEE TOLEREE

Le groupe de travail précise aussi les critères de contrôle de l'asthme chez l'enfant de moins de 36 mois, faisant observer que la survenue d'une exacerbation dans l'année est acceptée, compte tenu de la variabilité saisonnière de l'asthme chez l'enfant et le nourrisson.

La stratégie thérapeutique en fonction du contrôle de l'asthme est également indiquée, en particulier en l'absence de non-contrôle.

Enfin, concernant le suivi, la HAS indique que la survenue d'une exacerbation sévère ou la perte de contrôle nécessitent une consultation pour réévaluer le traitement et recommande une consultation tous les trois à six mois chez le médecin généraliste ou le pédiatre pour l'enfant dont l'asthme est contrôlé avec des doses de corticostéroïdes inhalées faibles à moyennes.

("Asthme de l'enfant de moins de 36 mois: diagnostic, prise en charge et traitement en dehors des épisodes aigus", synthèse, recommandations et argumentation disponibles sur www.has-sante.fr/portail/