La démarche participative, une réponse à la souffrance des soignants

Les soignants travaillant dans les établissements de santé et les établissements médico-sociaux vont mal, comme en témoigne l’actualité des derniers mois. Selon l’enquête DARES 2017, la fonction publique hospitalière est de loin la fonction publique la plus concernée par les risques psychosociaux.

Les causes de l’épuisement professionnel des soignants sont multiples. Le type de travail (métier, spécialité, horaires de travail) et la charge de travail jouent un rôle important, de même que l’existence de conflits au sein de l’équipe. De nombreuses études ont également révélé que le management de proximité (cadres de santé et chefs de service) et l’organisation du travail étaient des éléments cruciaux pour expliquer cet épuisement professionnel.

Pour améliorer la qualité de vie au travail ainsi que la qualité des soins, nous présentons ici un modèle efficace pour les organisations de santé, la démarche participative. Obligatoire en France depuis 2004, il est encore malheureusement peu mis en place.

Diminuer la souffrance des soignants pour améliorer la qualité de prise en charge

Au début des années 1990, prenant acte de la fréquence de la souffrance des personnels qui exerçaient dans leur discipline, des soignants en hématologie ont conçu un nouveau modèle organisationnel. Regroupés au sein de l’association GRASPH (Groupe de réflexion sur l’accompagnement et les soins palliatifs en hématologie), ils ont proposé un nouveau mode de fonctionnement au niveau des services. En diminuant la souffrance des soignants et donc en améliorant leur qualité de vie au travail, cette organisation visait à optimiser la qualité de prise en charge des patients et de leurs proches.

Ce modèle est devenu obligatoire en France en juin 2004, suite à la circulaire ministérielle « Guide de la mise en place de la démarche palliative en établissements » dans tous les services de soins et à domicile pour la prise en charge des patients en soins palliatifs. En 2010, il a été intégré dans le manuel de certification des établissements de santé de la Haute Autorité de Santé (HAS) sous le terme de démarche palliative, qui vise à la prise en charge des patients en soins palliatifs dans tous les services de soins, les Ehpad et à domicile.

Le modèle organisationnel de la démarche participative repose sur la création d’outils de partage. Ceux-ci associent des espaces d’échanges, où tous les membres de l’équipe soignante sont présents, et des groupes de travail destinés à la mise en place d’une démarche projet.

Associer espaces d’échanges et groupes de travail pluriprofessionnels

Le modèle de la démarche participative repose sur quatre types d’espaces d’échanges :

• Des formations internes aux équipes : les sujets traités doivent répondre aux attentes des soignants. Outre l’atteinte d’un niveau de formation homogène, ces formations permettent de créer un collectif de travail, grâce aux échanges qu’elles induisent. Elles constituent une opportunité de s’exprimer pour ceux qui ne prennent pas régulièrement la parole.

• Des staffs pluriprofessionnels  : organisés au niveau de chaque unité de soins, ils permettent d’établir un projet de prise en charge personnalisé fondé sur les besoins des patients et de leurs proches. Ils sont importants non seulement dans le cas de situations complexes, mais aussi lorsqu’il s’agit de prendre des décisions ayant trait à l’éthique. L’ordre de prise de parole est essentiel. Dans le référentiel que nous proposons ici, l’aide-soignant·e parle en premier, posant les problèmes et présentant le patient. Ensuite s’expriment l’infirmière, le ou la psychologue et les autres intervenant·e·s de soins de support éventuels, puis le ou la médecin, et enfin, les étudiant·e·s.

• Des réunions de soutien aux équipes : elles peuvent être mises en place en cas de vécu de situations difficiles ou de crise. Ponctuelles (staffs de débriefing), elles se tiennent en présence d’un·e psychothérapeute extérieur·e au service. qui permet aux soignants de s’exprimer sur leur ressenti.

• Des espaces d’échanges pour les managers : indispensables à la réussite de ce modèle organisationnel, ils regroupent tous les médecins et cadres de santé du service. Ils permettent de résoudre les problèmes relevant du « top management (fonctionnement médical, recrutements, prévisions ou réorientations d’activités…), et, si le besoin est exprimé, de mettre en place une formation des managers. Grâce à ces espaces d’échange, le rôle de chacun dans la prise de décision est établi, une culture « participative » est inculquée et le management est homogénéisé, ce qui se répercute au quotidien dans l’attitude de chaque manager vis-à-vis de l’équipe..

Complément de ces espaces d’échange, la démarche projet constitue un élément majeur de la démarche participative. Elle consiste à mettre en place des groupes de travail pluriprofessionnels, chargés de proposer des pistes de réflexion et de faire des propositions d’amélioration. Elle peut être mise en place de deux façons différentes.

La première consiste à créer des groupes de travail ponctuels soit à partir de problématiques ou de fonctionnement « de terrain », soit à partir de l’application d’« obligations institutionnelles » : procédures, législation, arrivée de nouveaux protocoles ou de nouvelles technologies, etc. La seconde façon de procéder consiste à entreprendre une démarche globale, sous forme d’un projet de service. Celui-ci consister à recenser les points à améliorer dans le fonctionnement de l’équipe et la prise en charge globale des patients et de leurs proches, puis à faire formuler des propositions par des groupes de travail autonomes, avant enfin de les soumettre à la validation de l’ensemble de l’équipe.

Les impacts de cette approche participative sur la qualité de vie au travail et la qualité des soins ont été testés dans une étude réalisée dans 25 des 30 centres d’oncopédiatrie français. Au total, 510 questionnaires soignants et 440 questionnaires patients ont été collectés.

Des améliorations démontrées, pour les soignants et les patients

Ces travaux ont consisté à tester l’impact des quatre facteurs organisationnels et managériaux les plus déterminants dans la qualité de vie au travail :

• le leadership transformationnel (manager exemplaire, exerçant un encadrement individualisé, incitant les soignants à se prendre en charge et ayant un comportement visionnaire et des attentes élevées) ;

• le soutien organisationnel perçu (perception par le personnel soignant du soutien du manager et de l’organisation de santé) ;

• la justice organisationnelle (perception d’être traité avec justice par le manager au niveau relationnel, ainsi qu’en matière de répartition des tâches et des récompenses au sein de l’équipe) ;

• le soutien à l’autonomie du manager (perception par les soignants que leur manager les laisse libres de leurs décisions et responsables de leurs comportements).

Au-delà de ces facteurs, l’étude a également évalué l’impact de la démarche participative sur la qualité de vie au travail, la satisfaction au travail et l’engagement au travail.

Les résultats montrent que la mise en place de la démarche participative est étroitement corrélée aux quatre facteurs managériaux décrits précédemment. Ils révèlent également que la mise en place de cette démarche est liée à une amélioration de la santé globale des soignants ainsi que de leur qualité de vie au travail, dans ses dimensions psychologiques, sociales, culturelles et physiques.

Si les quatre composantes analysées (formation interne, staffs pluriprofessionnels, soutien aux équipes et démarche projet) apparaissent jouer un rôle, la démarche projet et les staffs pluriprofessionnels sont les deux composantes qui impactent le plus la qualité de vie au travail. En outre, la démarche participative influence également de manière positive l’engagement au travail des soignants, et leur satisfaction au travail.

Ces améliorations vécues par les soignants se répercutent également sur les patients. En effet, lorsqu’on interroge ces derniers, il apparaît que trois des composantes de la démarche participative ont un impact sur la qualité des soins évaluée par les patients. Les staffs pluriprofessionnels influencent la satisfaction globale vis-à-vis des soignants, le soutien aux équipes améliore la satisfaction vis-à-vis de l’information et de la communication des soignants, et enfin la formation permet d’améliorer la satisfaction des patients vis-à-vis de la communication.

Les conditions de réussite

À notre connaissance, la démarche participative est le seul modèle organisationnel de service de soins, publié, qui ait montré un impact sur la qualité des soins évaluée par les patients. Permettant d’établir un plan personnalisé de prise en charge globale, cette approche est indispensable pour améliorer la situation des patients atteints de maladie chronique, en gériatrie, en psychiatrie ou dans le domaine du handicap. La réussite de sa mise en place dépend cependant de certaines conditions non liées à l’organisation.

En premier lieu, les divers membres de l’équipe doivent partager les mêmes valeurs concernant le soin, faire montre d’une bonne cohésion et être capables de communiquer correctement les uns avec les autres. Second point important : une attention particulière doit être portée à la qualité des espaces d’échanges. En particulier, la bonne conduite des réunions participatives nécessite de respecter des règles strictes d’animation, basées sur la technique des « trois tours de table » : le premier permet à chacun·e de partager son analyse du problème ; durant le second, chacun·e propose des solutions ; enfin le dernier tour de table est consacré à la recherche d’un consensus, qui sera validé par le manager.

Ce qui nous amène à la dernière condition requise pour la réussite de la démarche participative : la qualité du leadership. Pour s’assurer qu’elle est suffisante, il conviendrait d’envisager une formation obligatoire au management pour tous les médecins, les cadres de santé et les directeurs d’établissements de santé ou médicosociaux.

Enfin, il est aussi nécessaire d’élaborer un outil visant à promouvoir la démarche participative, utilisable par les directions des services de soins, des pôles ou des établissements pour sensibiliser les équipes.

Philippe Colombat, Psychologie du travail, Université de Tours et Evelyne Fouquereau, Professeure des Universités, Université de Tours

Cet article est republié à partir de The Conversation sous licence Creative Commons. Lire l’article original.