Entretien avec Michel Nadot : pour une science issue des pratiques

À partir d’une observation rigoureuse des activités des infirmières à l’hôpital et d’une recherche historique fouillée, Michel Nadot a fondé un modèle des soins infirmiers qui ne privilégie pas la relation à la personne malade, mais insiste sur le service rendu à celle-ci, au corps médical et à l’institution. Pour lui, les infirmières sont des médiologues de la santé, expertes de la complexité quotidienne des activités liées au soin. Ses travaux contribuent à fonder une science issue des pratiques.

Michel Nadot, inf. Ph D, est professeur d’histoire et d’épistémologie en sciences infirmières, responsable recherche et développement au sein de la filière infirmière de la Haute école de santé de Fribourg (Suisse), professeur associé à la faculté des sciences infirmières de l’université Laval à Québec (Canada), chargé de cours en philosophie des sciences à la faculté de biologie et de médecine (IUFRS) de l’université de Lausanne (Suisse).


Toutes les théories des soins infirmiers reposent sur la relation entre l’infirmier(e) et la personne soignée, en faisant l’hypothèse qu’elle est particulière. Vous proposez un modèle plus complexe, dans lequel l’activité infirmière se situe dans trois grands champs de pratiques, dont cette relation n’est qu’un aspect.

Michel Nadot : D’une manière générale, les infirmières ont commencé à théoriser leurs pratiques dans les années 50, en partant de la personne malade et des relations qu’elles entretiennent avec celle-ci. Par la suite, toutes les théories infirmières ont été fondées là-dessus. Or il ne s’agit que de l’un des trois grands champs culturels qui organisent leurs pratiques : le service rendu à la personne soignée. Les deux autres champs sont le service rendu à l’institution dans laquelle elles travaillent et le service rendu au corps médical.

Ces deux champs culturels qui, implicitement ou explicitement, délèguent des pratiques « prescriptives » sont la plupart du temps ignorés par les intéressées elles-mêmes. Ainsi, la piqûre que fait une infirmière est un service rendu au médecin qui, en ayant le pouvoir de lui déléguer cette tâche, s’épargne de la faire et gagne du temps ; mais elle est regardée comme un service rendu au malade. Par ailleurs, l’infirmière réalise une foule de tâches quotidiennes qui relèvent de la gestion, du management, de la transmission d’informations, etc, et permettent à l’institution de fonctionner.

Les infirmières passent constamment d’un de ces champs à l’autre. Ce sont des intermédiaires culturelles, des expertes en mobilité et en coordination d’informations multiples. C’est pour cela que je préférerais que le terme infirmière soit remplacé par celui de médiologue de santé.

Vos travaux ont ceci de particulier qu’ils sont basés à la fois sur une observation très fine et très minutieuse des activités professionnelles des infirmières et sur une recherche historique très fouillée. Commençons par l’observation.

Michel Nadot : Je vais vous donner quelques exemples illustrant comment les infirmières gèrent cette complexité au quotidien.

Dans le cadre d’une recherche, j’ai fait, avec plusieurs autres chercheurs, une observation systématique de l’activité infirmière au lit du malade. Dans l’une des séquences observées, l’infirmière doit faire une injection intra-veineuse d’un médicament anti-cancéreux. Elle s’installe en prenant son temps, injecte le produit tout en discutant avec le malade pour le rassurer, griffonne une note sur un morceau de papier. Par la suite, lors d’un échange de validation, je lui demande ce qu’elle a fait. « J’ai injecté le médicament », me répond elle. Je lui dis : « Vous avez aussi parlé avec la personne pour la rassurer. » « Oui, mais c’est normal. » « Bon. Vous avez aussi écrit quelque chose. Qu’est-ce que c’était ? » « J’ai noté de prendre contact avec le service social, parce que la personne n’a pas beaucoup d’argent ; le médicament que je lui ai injecté est cher et n’est pas remboursé. »

En huit à dix minutes, elle a rendu service à trois ensembles culturels différents : le corps médical (pratiquer l’injection), l’institution hospitalière, pôle économie de la santé (contacter le service social), l’humain (rassurer le malade). Mais elle n’en a valorisé qu’un.

Il est très possible qu’en sortant de la chambre, cette infirmière ait vu un groupe habillé en blanc dans le couloir. Elle l’interprète aussitôt comme la visite médicale, se dit qu’elle doit préparer les dossiers de ses patients, dont les médecins auront besoin, ou le faire faire à quelqu’un d’autre si elle n’a pas le temps, et elle pense aussi à la stagiaire pour qui ce serait sans doute intéressant de suivre la visite.

Entretemps le téléphone sonne : une réunion qualité doit avoir lieu maintenant à l’étage au-dessus, elle doit trouver quelqu’un pour y aller. Etc.

Je peux multiplier les exemples très facilement. Une infirmière mobilise toujours au moins deux champs culturels en même temps. Parce qu’elle est elle-même très mobile et qu’elle apprend à traiter une foule d’informations, pas seulement écrites : visuelles, sonores, tactiles et même olfactives !

Une infirmière chevronnée, c’est quelqu’un qui a intégré toutes les informations codées qu’elle reçoit en permanence et notamment les différents langages des différentes professions avec qui elle a à faire.

Vous proposez une grille pour lire très précisément ces activités.

Michel Nadot : Je propose 14 groupes de pratiques avec 40 indicateurs observés qui permettent de repérer l’activité réelle effectuée par une infirmière. Je les nomme un peu différemment de ce dont on a l’habitude, pour obliger à y faire attention et pour montrer que la plupart de ces pratiques sont atemporelles : elles ne dépendent pas de l’époque historique considérée.

Ces groupes ont été vérifiés, définis, validés et retenus par une équipe de 40 infirmières travaillant dans 11 services de soins différents dans deux pays (Suisse et Canada) et encadrées par 10 chercheurs dont cinq étaient docteurs en sciences infirmières. Le modèle est de plus en plus utilisé dans l’espace francophone et commence à l’être dans l’espace anglophone.

Passons à l’histoire. D’où vient cet intérêt ?

Michel Nadot : Au départ de ma thèse de doctorat en sciences infirmières, il y avait une question toute simple : en quoi les soins infirmiers sont ils infirmiers ? Elle m’amenait à cette autre : comment un métier qualifie les connaissances de celui qui l’exerce ? En quoi ces connaissances sont-elles significatives de l’identité disciplinaire et comment peuvent-elles se décliner en tant que science ?

Mon directeur de thèse m’a conseillé de quitter ma problématique contemporaine et de remonter vers les origines. C’est ainsi que je suis arrivé au Moyen-Âge, en travaillant sur des documents suisses de première main, parfois non répertoriés par des services archivistiques, et que j’ai construit mon premier modèle : « domus-familia-hominem » - prendre soin du domaine, du groupe, de l’humain. Il y a toujours eu des personnes dont la fonction était de s’occuper des trois à la fois.

On peut le dire des ménagères, qui gèrent les activités domestiques ordinaires (par exemple, gérer les revenus et l’économie domestique ou la logistique), familiales (l’hygiène de tous, la relation à l’autre, la gestion des conflits du groupe, etc) et maternelles (aimer, éduquer, orienter, consoler, accompagner les malades, les membres de la famille âgés et les mourants, etc). Mais ce qui crée le métier, c’est l’exercice d’activités au sein d’une institution non familiale.

En Europe, l’espace-temps de cette activité, c’est l’hôpital, le lieu de l’hospitalité, celui qui reçoit la misère qui ne peut aller nulle part ailleurs. Il est important de bien faire la différence, pour ne pas tomber dans les amalgames entre activité domestique, bénévolat, dévouement, abnégation, travail de l’ombre de la ménagère (activité pas forcement règlementée) et activité soignante, qui de par son statut, comprend des droits et des devoirs légitimés.

Il faut souligner que contrairement à un mythe tenace, il y a toujours eu des hôpitaux laïcs et religieux. La ville ou l’Etat a toujours eu ses propres établissements, en concurrence avec les organisations religieuses, elles-mêmes d’ailleurs en concurrence entre elles (en particulier catholiques et protestants) pour sauver les âmes. En revanche, à la fin du 18ème siècle, l’Etat fait appel aux congrégations religieuses pour s’occuper de ses hôpitaux, ce qui arrange bien les autorités religieuses, qui facturent les prestations de services et réassurent leur pouvoir sur les esprits.

L’Etat y trouve son compte aussi, car il n’a pas à créer de nouvelles institutions de formation pour ce métier en train de naître. La déchristianisation viendra bien plus tard, avec les écoles d’infirmières dirigées par des infirmières laïques, dans le milieu des années 1970. Ça n’est pas très vieux !

Et les médecins ?

Michel Nadot : Ce sont les derniers arrivés à l’hôpital pour y travailler de manière continue, vers la fin du 18ème siècle. Jusque là, ils en sont à l’extérieur. Ils n’y viennent que pour faire les certificats de décès, voire visiter gratuitement une personnalité du lieu. A cette époque, le malade faisait venir le médecin ou consultait ce dernier à son cabinet, puis muni d’une ordonnance, pouvait se rendre à l’hôpital pour obtenir son traitement de la « gardienne de l’hôpital » (celle qui prend soin de ce qui lui est confié). Celle-ci, dont le nom indique bien la fonction, prépare la potion du malade, le réconforte, voire assure sa survie. Les trois champs culturels sont là.

En prenant progressivement le pouvoir dans l’hôpital, les médecins vont avoir besoin « d’auxiliaires », qu’ils vont devoir former. Les gardiennes se transforment alors en « gardes malades ». La première école laïque pour « infirmière » du monde est alors créée à Lausanne en 1859 (150 ans cette année). Les cours sont centrés sur les soins médicaux (notamment sur la médecine domestique) et le passé est rapidement oublié.

Pourquoi les premières promotrices du rôle infirmier (notamment Florence Nightingale et Valérie de Gasparin-Boissier) n’ont elles pas redécouvert cette histoire ?

Michel Nadot : Parce que c’étaient des bourgeoises, des femmes de la « bonne société ». Elles se sont tournées vers les savoirs nobles, la médecine et la morale, qui se situent dans l’ordre de la pensée, et se sont détournées des tâches ingrates ou domestiques, celles qui ont affaire au corps, à la saleté, à l’entretien, qu’elles ont délégué à du personnel moins bien formé.

Ce faisant, elles se sont dépouillées de tout un patrimoine accumulé pendant des siècles, ce qui est encore vrai aujourd’hui. C’est plus valorisant de dire « j’exerce une profession paramédicale » (je me fais reconnaître avec les attributs de la médecine) que de dire « je fais la toilette des vieux tous les jours ». On peut bien sûr présenter son activité autrement.

J’ai toujours été frappé de constater qu’une des grandes thématiques des infirmières est l’interrogation sur leur identité professionnelle. C’est qu’elles ont des faux parents ! Leur histoire fait peu de place aux recherches fondamentales, leur est peu enseignée et quand elle l’est, elle est fondée sur des mythes, des clichés reproduits, mais pas sur des recherches. Il est vrai qu’il n’y a pas beaucoup d’infirmières historiennes dans ce domaine …

Contrairement aux autres théoriciens des soins infirmiers, qui mettent l’accent sur la relation, vous insistez sur le cadre de travail, le côté institutionnel du travail.

Michel Nadot : L’entrée en relation est le premier acte de soin, ce qui est parfois mis de côté en valorisant les aspects médicaux du métier. Cette relation s’apparente au rôle maternel de la mère de famille, qui n’est pas gratifié dans notre société alors qu’il est bien présent chez les soignants à l’hôpital. Mais cette relation prend sa couleur, sa tonalité, par les normes institutionnelles, la perception globale de cet espace de jeux de pouvoirs, c’est-à-dire les droits et les devoirs attachés au travail hospitalier, qui ne sont pas les mêmes que ceux existants à la maison.

C’est le cadre qui permet la relation. L’infirmière devient infirmière le jour où elle reçoit son contrat de travail. En l’acceptant, elle sait implicitement tout ce à quoi elle s’engage. Par exemple, elle va commencer par avoir un horaire qui l’attend dans un lieu précis, par aller se changer au vestiaire, se laver les mains d’une certaine façon, capter des informations lors du démarrage de l’équipe au travail. Et d’ailleurs là, elle va échanger une foule d’informations avec ses collègues, tout en ayant l’impression de ne pas travailler et de seulement papoter. Or elle organise déjà la journée de travail, la sienne et celle des autres.

Quelle est l’utilité de vos travaux ?

Michel Nadot : Ils montrent la capacité des infirmières à gérer la complexité et l’imprévu au cœur des organisations complexes. Cela sert à valoriser leur travail et à montrer aux « experts » de la gestion que leurs typologies ne sont pas adéquates, parce qu’elles proviennent souvent de modèles industriels inadaptés à l’hôpital. Il y a une partie considérable du travail qu’ils ne voient pas, toute une série de compétences qu’ils ne réalisent pas.

Ils ne vont pas inclure ce temps passé dans leurs calculs, avec comme résultat les sous-effectifs dans les services et l’épuisement des infirmières. On parle de dévouement, d’engagement, etc, alors que c’est de compétences et de responsabilités dont il faut parler. Une bonne partie d’entre elles n’est pas prise en compte. C’est la distinction classique des sociologues entre travail réalisé et travail prescrit.

Y-a-t-il une ou des sciences infirmières ?

Michel Nadot : Oui, une science infirmière toujours à la recherche d’un idéal de scientificité (j’ai toujours trouvé le pluriel curieux). Mais elle est jeune, une cinquantaine d’années. Elle traite du savoir portant sur l’humain objet de soins dans un milieu spécifique, qui est celui de l’institution, le plus souvent hospitalière (mais l’exercice en ville se fait aussi de manière institutionnelle), en tout cas une institution de la misère, parce que cet humain est dans l’impossibilité, provisoire ou permanente, de gérer seul sa propre vie ou le sens de sa vie.

Il est vrai que cela peut entrer dans d’autres champs de savoir et être en concurrence avec eux. Mais il en va ainsi de toute science, même constituée. L’approche des infirmières et son inscription dans la durée leur est spécifique, c’est ça le point de départ.

C’est une science humaine ?

Michel Nadot : Oui, sans aucun doute. Du reste les derniers ouvrages académiques utilisés dans les facultés de science infirmière expliquent bien ce lien avec l’ordre humain et non l’ordre de la nature au plan des sciences. Il vaudrait mieux parler de médiologie de la santé plutôt que de science infirmière : -logie, le savoir, comme dans sociologie, psychologie, etc.

La science infirmière se trouve derrière ce trièdre épistémologique des sciences humaines remarquablement décrit par Foucault. Prendre soin (Care) est devenu un concept à part entière dans les sciences humaines. Les sciences humaines ne sont pas analyse de ce que l’homme est par nature ; mais plutôt analyse qui s’étend entre ce qu’est l’homme en sa positivité (être vivant, travaillant, parlant) et ce qui permet à ce même être de savoir ce que c’est que la vie, en quoi consistent l’essence du travail et ses lois, et de quelle manière il peut parler.

Contrairement à ce que l’on pense habituellement, l’objet de la discipline infirmière n’est pas le soin, mais l’homme vivant objet de soins dans un espace-temps singulier.

Donc les universités de médecine ne sont pas les mieux placées pour valider un enseignement infirmier basé sur le LMD (licence-master-doctorat).

Michel Nadot : Ça me paraît effectivement difficile, sauf si, comme à l’université de Lausanne ou au Canada, on accepte que les responsables des filières universitaires soient exclusivement des docteurs en sciences infirmières. Ce qui pose un problème de recrutement, de formation et de relève académique puisqu’il y en a encore très peu en Europe francophone.

Les 14 groupes de pratiques de Michel Nadot
A) gestion de l’information 

B) récolte d’informations 

C) ordre et de discipline (gestion et coordination) 

D) régulation 

E) déplacements 

F) hôtelières 

G) hygiène collective 

H) réapprovisionnement et rangement 

I) élimination 

J) assistance 

K) relation 

L) pratiques technologiques du soin 

M) formation 

N) Pratiques d’inactivité

Michel Nadot a écrit de très nombreux articles et collaboré à beaucoup d’ouvrages. On en trouvera certaines publications sur le site de la Haute école de santé de Fribourg. Lui-même conseille " Le savoir infirmier "dans lequel il expose son modèle. Mais le livre est publié au Québec ... Le chapitre qu’il a écrit est cependant disponible en cliquant ici (scan des pages du livre : une lecture pas vraiment confortable, mais d’accès plus simple que la commande du livre). 

Sous la direction de Clémence Dallaire. Le savoir infirmier. Au cœur de la discipline et de la profession infirmière. Gaëtan Morin éditeur. 2008. 450 pages. 59,95 $ CAN (38 euros environ)


Cet entretien est d’abord paru sur le site Carnets de santé : http://www.carnetsdesante.fr/Nadot-Michel

Propos recueillis par Serge CANNASSE
Rédacteur en chef IZEOS
serge.cannasse@infirmiers.com