Décès d'un nourrisson : l'enquête confirme qu'il s'agit d'une erreur de dosage

Des enquêtes judiciaire et administrative ont été lancées suite au décès d'un nourrisson de six mois le 2 janvier à l'hôpital Necker-Enfants malades (AP-HP) après une suspicion d'erreur médicale à l'hôpital pédiatrique de Bullion (Yvelines).

"Le rapport du médecin inspecteur de la Ddass montre qu'il s'agit d'une double erreur: l'auxiliaire de puériculture qui a réglé la [nutri">pompe et l'infirmière qui n'a pas vu l'erreur et qui a validé la dose", a indiqué mardi à l'APM le directeur adjoint de l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH) Ile-de-France, Jean-Yves Laffont.

La dose de substitut nutritionnel s'est avérée dix fois plus importante que prévue, l'auxiliaire ayant inscrit par erreur sur l'écran 411,6 ml/h (et non 441,6, comme écrit par erreur dans la dépêche APM ) au lieu de 41,6 ml/h.


"Le rapport montre que le médecin prescripteur rédige des prescriptions avec des décimales ce qui augmente le risque d'erreur", a souligné le directeur adjoint de l'ARH, qui indique que ce niveau de précision n'est pas nécessaire et que les nombres entiers (sans virgule) seraient plus pertinents.

Dans son rapport, le médecin inspecteur suggère de revoir la procédure de nutrition parentérale. A l'heure actuelle, les précautions d'asepsie empêchent l'infirmière de taper elle-même la dose sur la pompe car elle travaille en milieu stérile au niveau du cathéter. C'est donc un autre agent qui compose la dose sur la pompe et l'infirmière confirme en regardant le cadran.

Selon le responsable de l'ARH, le médecin inspecteur de la Ddass n'a relevé aucune défaillance dans la surveillance de l'enfant. Interrogé sur l'intervention du Samu [qui a mis 3/4 d'heure à se rendre sur place, ndlr">, la Ddass n'a pas noté de retard dans la prise en charge en urgence de l'enfant.

Il a précisé que l'infirmière qui a commis l'erreur était souffrante et qu'elle avait travaillé la vieille au soir, enchaînant avec son service le lendemain matin. Elle devait travailler l'après-midi mais elle avait échangé avec une collègue.

Les deux professionnelles mises en cause sont actuellement en arrêt maladie, a-t-on appris mardi auprès de la direction de l'hôpital pédiatrique. "Elles ne retournent pas dans le service pour l'instant", a précisé l'ARH.

Le parquet de Paris a été chargé d'examiner les causes du décès de l'enfant, a-t-on appris auprès du TGI de Paris. L'autopsie réalisée lundi a montré que la cause du décès était une "absorption massive de substitut alimentaire".

Dans un communiqué de presse, le Parquet de Versailles a annoncé lundi qu'il avait ordonné une enquête préliminaire afin de "déterminer les circonstances de ce décès". L'enquête, qui "vient de débuter", a été confiée à la section de recherches de la gendarmerie nationale de Versailles.

Les parents du bébé ont déposé plainte pour "non assistance en personne en danger".