Cours - La photothérapie

I. Généralités

• Principal moyen thérapeutique de l'ictère à bilirubine libre
• photo décomposition de la bilirubine libre en métabolites hydrosolubles (élimination urinaire)
• Efficacité demande le respect de certaines règles techniques :
  
  • lumière bleue ou blanche contrôlée (bleue plus performante)
  • enfant couché dans un incubateur ou berceau placé sous l'appareil de photothérapie (4 à 8 tubes fluorescents jamais d'ultra violets)
  • propreté des rampes de plexiglas et de la couveuse
  • distance appareil/peau de l'enfant
  • exposition maximale (enfant nu) avec alternance dos/ventre

II. Indications

• selon dosage plasmatique de la bilirubine totale et libre
• Si faisable : dosage de Bilirubine Non liée (BNL) à l'albumine : infos quant au risque d'ictère nucléaire (seuil de toxicité : 1mg/dl)
• + imprégnation cutanée de la bilirubine est importante + la photothérapie est efficace
• Débuter la photothérapie quand la bili libre (en µmol/l) est > ou = à 1/10 ème du poids corporel du bébé en g sans dépasser 280µmol/l si appareillage performant ou 250 si + ancien.
• Si situation majorant le risque d'Ictère (infection néonatale, acidose métabolique…) : valeur de décision réduite de 50µmol/l.
• Après le 5 ème jour de vie cette valeur peut être majorée de 50µmol/
• Ictère précoces (

III. Les différents modes de photothérapie

• Conventionnelle/traditionnelle :
  
  • Rampes à lumière bleue ou blanche placée à 35/40cm au dessus de l'incubateur/berceau

• Photothérapie intensive :
  
  • Energie > à conventionnelle, simultanément sur l'ensemble de la surface cutanée
  • Ictère hémolytique par incompatibilité foeto-maternelle (diminution des exsanguino-transfusions)
  • Tubes dessus/dessous ou seulement dessus ou dessous (irradiation indirecte de l'autre face grâce à hamac translucide et surface réfléchissante)
  • Baisse rapide de la bilirubinémie totale : 20 à 30% voire + après seulement 4 à 8h d'exposition

• Photothérapie maternisée :
  
  • Pas de séparation d'avec la maman
  • Application de la lumière directement sur la peau grâce à fibres optiques (irradiation d'une surface limitée de peau, s'adresse à prématurés)
  • Enfant revêt une turbulette spéciale sur un bilibed (NNAT en suite de couche)
  • Pas d'irradiation de la face (donc pas de protection des yeux)
  • Pas de risque d'hypothermie car nouveau né habillé
  • Pas d'éblouissement pour le personnel et les parents

IV. Surveillance

• Protection oculaire (lunettes opaques et non occlusive des narines)
• Protection des gonades des garçons avec une couche (risque mutagène ?)
• Surveillance régulière de la température corporelle + état d'hydratation (si photothérapie > ou = à 12/24h majorer l'apport hydrique de 10 à 20%)
• suppression temporaire du lactose de l'alimentation en cas de diarrhée due à une intolérance au lactose
• Surveillance par monitorage cardiorespiratoire
• risque d'effet rebond de l'ictère après une séquence de photothérapie intensive (contrôle de la bilirubinémie à distance)
• Arrêt de la photothérapie quand apparition de biliconjuguée (risque de syndrôme de bébé bronzé: coloration verdâtre très tenace avec risque d'insuffisance hépato cellulaire)
• Risque de ballonnements abdominaux/ reflux GD (résidus gastriques verdâtres :. Conserver l'alimentation si transit OK)
• coloration cutanée non fiable sous photoT donc dosage sérique régulier/ pas de bilirubinomètre transcutané. (attendre 9 à 12h après photoT pour l'utiliser)
• Action +/- rapide de la photoT chez sujets à peau pigmentée : temps d'exposition prolongé (x2)