La Constellation Transférentielle en pédopsychiatrie, un "puzzle" au bénéfice du patient

Qu’est-ce que la constellation transférentielle ? Quel est son but et quels en sont les bénéfices pour le patient ? Infirmier en pédopsychiatrie, Kevin Peiro détaille dans nos colonnes son application et les outils nécessaires à son analyse, mais aussi le rôle de l'infirmier dans sa mise en œuvre en service de soins de santé mentale, en particulier chez les enfants et les adolescents.

Peu avant ses études d'infirmier, Kevin Peiro entend parler pour la première fois de Constellation Transférentielle dans le livre de Pierre Delion et Patrik Coupechoux Mon combat pour une psychiatrie humaine ⁽¹⁾. Travaillant comme aide-soignant en UHTP (Unité d'Hospitalisation Temps Plein) le concept lui semble à première vue appartenir au passé malgré son intérêt. En deuxième année d'études en IFSI pourtant, son stage en pédopsychiatrie le fait passer de la théorie à la pratique et il change d’avis sur l’intérêt de la démarche. Il nous raconte pourquoi.

Métaphore du puzzle

La Constellation Transférentielle est définie par Pierre Delion comme … des fragments projetés d'un sujet psychotique. Il s'agit de réunir ce qui a pu être l'objet d'un investissement partiel du sujet en question, (…) de façon à approcher les différents niveaux qui constituent la réalité psychique projetée du patient². Métaphoriquement, nous pourrions imaginer la réalité psychique du patient comme un puzzle. Un puzzle dont les pièces seraient les fragments de cette dite psyché. La distribution de celles-ci par le patient envers les personnes qui l'entoure (famille, amis, médecin, infirmier etc.) relèverait davantage des rapports transférentiels que hiérarchiques. Par conséquent, la reconstruction de ce puzzle passerait donc par la récupération des différentes pièces auprès des personnes qui les possèdent. De fait, ce n'est plus la position hiérarchique au sens commun du terme qui prime sur les décisions à prendre pour le patient, mais bien la somme des connaissances acquises. Cette nouvelle hiérarchisation est nommée par Pierre Delion : la Hiérarchie subjectale¹, qui n'est cependant pas là pour remplacer la hiérarchie statutaire, mais bel et bien pour la compléter.

La démarche peut être mise en place par un projet de soin élaboré par des infirmiers

Légitimité de l'infirmier

Dans son œuvre, P. Delion définit la Constellation Transférentielle comme : un moment où l'on réunit tous les gens qui portent, pour chacun d'entre eux, un fragment du discours - pas seulement celui du langage, mais aussi celui du corps - de cette personne-là¹. Si nous reprenons notre métaphore du puzzle, c'est comme si cinq personnes, par exemple, possédaient chacune cinq pièces d'un puzzle de 30 pièces, certaines d’entre elles restant en la possession du patient. Individuellement, il paraît difficile de deviner la finalité de la partition ; mais la mise en commun des pièces de chaque personne permet, même s'il manque encore quelques éléments, d'avoir une idée plus précise du dessin final. La Constellation Transférentielle permet alors d'obtenir une image de notre patient dans sa globalité, et donc une approche holistique de ce dernier. Toujours selon Delion, la constellation transférentielle induirait une fonction contenante, qui consiste à penser que l'équipe soignante comprendrait ce que vit le patient tandis que sa famille, l'école etc. n'y seraient pas parvenus. Ceci pour finalement apporter à l’intéressé un support, un soutien, un contrôle, une matrice, lui permettent de faire l’expérience de lui-même comme un tout unifié et cohérent³. La Constellation Transférentielle est construite par l'équipe pluridisciplinaire et en son sein. De ce fait, chaque acteur de la prise en charge du patient peut en être l’initiateur ou le contributeur. L'infirmier(e), en tant que membre de cette équipe, est tout aussi légitime à sa mise en place ainsi qu'à sa pérennisation. La démarche peut donc être mise en place par un projet de soin élaboré par des infirmiers : nombreux au sein des équipes, ils peuvent assurer leur rôle de médiateur entre l'équipe médicale et paramédicale d’une part et de l'autre les institutions et les parents. Le contact privilégié qu'ils peuvent montrer avec un patient, comme c'est souvent le cas, est aussi un élément indispensable à l’analyse de cette constellation transférentielle.

La mise en place de la Constellation Transférentielle ne peut se faire sans outils

Sur le terrain

Illustrons un instant la démarche par un exemple provenant du terrain. L'unité Ado 93 est une unité d'hospitalisation en temps plein composée de 9 lits. Elle accueille sur prescription médicale des adolescents de 12 à 18 ans souffrant de troubles psychiques ou du comportement. Contrairement aux unités de psychiatrie générale, elle n'est pas soumise à la sectorisation. Le nombre important de personnels travaillant sur place rapporté au nombre de patients permet un accompagnement en petits groupes ou individualisé. En effet, la structure fonctionne sur un ratio d'un personnel soignant pour trois patients. L'unité compte une équipe de nombreux professionnels fixes, laquelle se compose de médecins psychiatres, d'infirmier(es), d'aides soignant(es), d'éducateurs, d'une assistante sociale, de deux psychomotriciens à mi-temps, d'une secrétaire et d'ASH (Agent de Service Hospitalier). De plus, la structure accueille trois intervenants extérieurs afin d'animer des ateliers (un comédien pour l'atelier théâtre, un photographe pour l'atelier photo ainsi qu'une chanteuse pour l'atelier musique). Enfin, la structure compte de nombreux partenaires comme le CMP (Centre Médico Psychologique), l'institut Médico-Educatif et l'ASE (Aide Sociale à l'enfance). La mise en place de la Constellation Transférentielle ne peut se faire sans outils, qui permettent de construire l'architecture de cette prise en charge si spécifique. Voici ceux observés dans ce service :

• Un entretien familial une fois par semaine, qui consiste à rencontrer ensemble l’adolescent ainsi que sa ou ses responsables légaux dans le bureau du psychiatre et en présence de ce dernier et d'un soignant (infirmier ou aide-soignant).
• Une synthèse clinique une fois par mois visant à échanger des informations sur le patient afin de lui proposer une prise en charge précise et adaptée. Pour cela, tous les partenaires gravitant autour de l'adolescent sont invités ainsi que le patient lui-même, qui vient en fin de réunion.
• Les médiations thérapeutiques assurées par les intervenants extérieurs (comédien, photographe et chanteuse), qui permettent aux adolescents de tisser des liens avec des personnes extérieures à la structure. Chaque fin de séance donne lieu à un debriefing entre l'intervenant et l’équipe de soins.
• La réunion quotidienne de staff, qui favorise la création de la constellation. L’ensemble des professionnels est présent, de l'ASH au psychiatre en passant par la secrétaire. Lors de cette réunion, tout le monde est libre de donner sa version du patient.

Vers une constellation adulte ?

La Constellation Transférentielle permet une nouvelle approche du patient dans le but de proposer une fonction contenante à la réalité psychique de ce dernier. Très utilisée en pédopsychiatrie, notamment car elle repose sur une approche psychanalytique du patient, elle serait tout à fait appropriée à la psychiatrie adulte et notamment dans la prise en charge des patients psychotiques. Pourtant, il semblerait qu’elle n'y rencontre pas le même succès car le virage neuro-scientifique que prennent les services adultes ne semble pas jouer en faveur de la prise en compte et de l'analyse de la Constellation Transférentielle.

Notes

1. DELION Pierre, COUPECHOUX Patrick Mon combat pour une psychiatrie humaine. ALBIN MICHEL.DL2016.P272.
2. http://hypocampe2011.over-blog.com/
3. https://www.cairn.info/

Kévin PEIROInfirmier en pédopsychiatrie