Ulcères de jambe et compression veineuse : prise en charge et conseils pratiques

Physio-pathologie de l’ulcère veineux

L’ulcère de jambe résulte d'une perte de substance cutanée chronique intéressant l’épiderme, le derme et/ou l’hypoderme, plus ou moins étendue, siégeant le plus souvent sur le tiers inférieur de la jambe et  ne cicatrisant pas spontanément. Cette perte de substance de nature ischémique fait souvent suite à un traumatisme local. Cette affection est récidivante et altère fortement la qualité de vie de la personne atteinte. Un ulcère cicatrise en moyenne en 24 semaines.

La prévalence de l’ulcère à prédominance veineuse en France n’a pas été évaluée, mais il représente la majorité des ulcères de jambe. À titre indicatif, les prévalences rapportées sont comprises entre 0,045 % et 0,63 % de la population, jusqu’à 2% après 80ans. Le chiffre de 700 000 personnes porteuses est avancé par diverses études. De même, un coût global de soins d’environ 10 000€/patient est avancé. Il manque cependant de véritables études médico économique sur ce sujet.

L’ulcère veineux se développe dans un contexte de maladie thromboembolique. La classification CEAP (clinique- étiologique-anatomique-physiopathologique) permet d’ordonner les affections veineuses chroniques en 7 stades. De C0 (simples signes d’inconfort ou de jambes lourdes) à C6 (ulcère ouvert), en passant par le C2 (varices) qui selon les recommandations nécessite une compression veineuse en traitement de base.

L’insuffisance veineuse chronique entraine un ramollissement des parois des veines et une incontinence des  valvules antireflux. (cf schéma  ci-dessous). De fait, une partie du sang pompé habituellement  lors de la marche va refluer sur le bas de la jambe, créant une stase veineuse, distendant les veinules  (à la façon d’un ballon rempli d’eau), et créant les varices. Cette hyperpression veineuse comprime les tissus adjacents, du plasma passe dans le liquide interstitiel (œdème), entrainant une ischémie puis une nécrose des territoires mal  vascularisés. Ces zones deviennent extrêmement fragiles et le moindre coup ou traumatisme aura les conséquences que l’on connait : une plaie qui aura du mal à cicatriser et évoluera en ulcère. 

Il existe une prédominance féminine (sex  ratio MF de 1 /2  à  1/3), avec un terrain prédisposant : femme d’en moyenne 70 ans, sédentaire, présentant une obésité (30% des cas), et des antécédents familiaux et personnels de varices.

Le traumatisme n’est pas la cause de l’ulcère, mais sa porte d’entrée, son déclencheur.

Examen clinique

L’ulcère veineux siège de préférence sur le tiers inférieur de la jambe, en région péri malléolaire. Il est de moyenne à grande taille, à contours « géographique » et généralement peu profond. Il n’est pas toujours algique (bien moins que l’ulcère artériel, ce qui permet d’orienter le diagnostic différentiel) mais très exsudatif, du fait de l’hyperpression veineuse. On retrouve des troubles trophiques associés comme des œdèmes, une jambe en forme de guêtre, ou de « gigot », des lésions dermo-épidermiques (eczéma variqueux) ou de la dermite ocre (micro tatouages d’hémosidérine).  La peau péri lésionnelle est parfois rouge, tendue, exsudative, voire desquamante… Elle est souvent très fragile, faisant reconsidérer la pose de pansements adhésifs au bénéfice de bandages souples.

À noter qu’à l’examen clinique, les pouls pédieux sont présents et souvent qualifiés  « d’amples et bondissants ». La jambe est chaude, colorée et le dessus du pied parfois bombé.  Des sensations de lourdeurs de jambes sont évoquées, on retrouve des varices en position orthostatique. Un écho doppler veineux confirmera le diagnostic.

Le traitement et la compression/contention veineuse

On conçoit aisément que si l’élargissement des veines et la stase veineuse sont à l’origine des ulcères de jambe, un traitement efficace et pertinent  tiendra compte de cette étiologie. Comment imaginer une guérison sans récidive, si la cause n’est pas prise en charge ? D’où, lorsque l’étiologie est confirmée par un médecin, l’intérêt des drainages de posture qui permettent, en relevant les jambes, de favoriser le retour du sang vers le cœur. De même, la mise en place d’une compression veineuse exercera une pression externe sur les veines et rendra les valvules continentes.

Le traitement est avant tout étiologique : « Il est illusoire de penser guérir un ulcère de jambe d’origine veineuse sans mise en place d’une compression veineuse adaptée. »

À titre préventif

Nous retrouvons là les dispositifs de contention : bas, collants, chaussettes, de classe 1 à 4 selon la force de pression (de 10 à > 36 mmhg). Ces dispositifs ne sont pas recommandés en cas d’ulcère constitué. D’une part il est peu aisé d’enfiler un bas par-dessus un pansement, d’autre part la force de compression pour traiter un ulcère de jambe doit être > à 35mmHg. Ceci correspondrait à une force 4. Ceux qui ont déjà tenté d’enfiler un bas (ou pire un collant) de classe 4 s’en souviennent certainement. Ils sont donc recommandés dans les cas d’insuffisance veineuse, légère à sévère, les syndromes de phlébites ou après une chirurgie des varices.

Petite astuce : savez-vous que les forces s’additionnent ? Ainsi si vous devez exercer une contention de force 3, vous pouvez utiliser un bas de classe 1, puis un de classe 2 par-dessus. Vous profiterez de l’effet glissant du premier bas. Les bas existent en version avec ou sans bout de pied. De même des tissages fins existent, pour les périodes plus chaudes. Pour les enfiler, pensez à bien écarter le bas avec les mains, de façon à le poser sur la jambe, et non le tirer une fois mis en place sur la cheville. Une mise à l’envers (en le retournant jusqu’au talon) facilitera la pose. Attention aux bagues ou ongles pointus qui peuvent le déchirer (mettez des gants). Une fois maillé, sa force de compression ne sera plus homogène et son action sera moins efficace.

A titre curatif : les bandes de contention, élastiques ou non

• Il existe les bandes à allongement longs (100% d’allongement). Elles exercent une pression à la pose (compression). Leur mode d’action est mécanique : en entourant la jambe, la contre-pression resserre les veines superficielles  dont les valvules redeviennent continentes, rend la pompe musculaire plus efficace et réduit l’œdème. Elles sont recommandées pour des personnes ayant peu d’activité physique. En effet, à la marche le mollet gonfle et exerce une contre pression qui peut s’avérer difficilement tolérable. Ces bandes se mettent en place sur une jambe au repos (soit avant le lever, soit après 15 mn de repos) et restent en place uniquement la journée. Elles doivent être enlevées le soir, car très douloureuses si le patient reste allongé. Leur force de compression est de 35 mmHg.
• Les bandes à allongement court (10% à 100%) ou les bandes sèches inélastiques (

C’est pourquoi une  contention mixte (ou multi type) se révèle être LE traitement de l’ulcère veineux constitué. Elle associe une bande à allongement court et une bande légèrement compressive, voire cohésive, pour maintenir le système ; ainsi elle est adaptée aux phases de repos et d’activité, car exerçant une pression constante sur la jambe.

La particularité de ce système de contention est qu’il doit rester en place jour et nuit, et ce sur une période pouvant aller jusqu’à 7 jours. Il sera posé uniquement sur la jambe porteuse de l’ulcère, et sa fréquence de réfection (ainsi que le pansement sous-jacent)  pourra être de tous les 3 jours en début de soins pour s’espacer ensuite. Cette contention est confortable et généralement bien tolérée.

La mise en place d’un dispositif multi type (appelé aussi multicouches) a un effet immédiat de diminution des exsudats. Un pansement de type irrigo-absorbant peut également être posé sous le système de bandes pour drainer et contenir les exsudats abondants.

La pose des bandes

Une compression mal posée aura autant de conséquences néfastes qu’une absence de compression. Il faut partir de la racine des orteils, faire 2 tours d’ancrage sur le pied, de préférence recouvrir le talon, repasser sur le pied et monter en spires égales jusqu’à deux doigts en dessous du creux poplitée. La pression doit être régulière. Ne pas couper les bandes élastiques, ne pas faire de tours supplémentaires (accrocher le surplus en petit rouleau avec les crochets) et vérifier que les doigts de pied ne sont pas comprimés. Il existe, par exemple, de nombreux tutoriels de pose sur internet.

Nous voyons que le traitement de l’ulcère de jambe d’origine veineuse nécessite  la mise en place d’une compression, de préférence multi type. Le pansement  sera choisi en fonction des résultats d’évaluation de la plaie et ne sera pas nécessairement changé de façon quotidienne. Une pose de bandes en tenant compte des recommandations de bonnes pratiques augmentera les chances de guérison du patient. Les infirmiers ont un rôle primordial d’information sur les différents systèmes de contention et d’aide à l’observance des patients. 

Bibliographie

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• http://www.ulcere-de-jambe.com/