Montpellier, cœur des débats des paramédicaux en diabétologie

Individualisation et prise en charge des risques cardiovasculaires pour les patients diabétiques ont été au cœur des débats de la Journée SFD paramédical, le 28 avril 2013, à Montpellier. Revue de détails.

La journée SFD Paramédical, organisée dans le cadre du congrès annuel de la Société francophone du diabète (SFD), a réuni environ 700 participants le 28 avril 2013 à Montpellier. Au-delà de la question de l'individualisation de plus en plus poussée de la prise en charge du diabète, cette année, le conseil scientifique de la SFD paramédical, actuellement présidé par Jacqueline Delaunay, diététicienne à Toulouse, a accordé une grande place aux risques cardiovasculaires inhérents. Cette journée a aussi été l'occasion d'un passage de témoin entre Michelle Joly, cadre de santé infirmier à Monaco, et Jocelyne Bertoglio, cadre de santé diététicien à Nice, respectivement ancienne et nouvelle présidente de la SFD paramédical.

Individualisation de la prise en charge

Rappelons que le diabète est une maladie chronique qui exige des réponses autant médicales que sociétales au vu de sa prévalence et de son coût induit (17,7 milliards d'euros en 2010). Aujourd'hui en France, on dénombre 2,8 millions de patients diabétiques bénéficiant d'un traitement remboursé par l'Assurance maladie sans compter ceux qui s'ignorent (entre 500 000 et 700 000). Et ce nombre pourrait s'élever à 4 millions en 2017 si la progression annuelle de 5,6 % observée se maintient.

Tendre vers une individualisation de plus en plus poussée des prises en charge est aujourd'hui l'axe majeur des recommandations, qu'il s'agisse de celle internationale énoncée conjointement en 2012 par l'Association américaine du diabète (ADA) et par l'Association européenne pour l'étude du diabète (EASD) que par celle de bonne pratique portant sur la « Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 », publiée sous l’égide de la Haute Autorité de santé (HAS) et de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), et disponible depuis mi-février 2013.

Ce nouvel accent mis sur l'individualisation - et largement repris par l'ensemble des diabétologues - porte à la fois sur les objectifs thérapeutiques et sur les moyens employés pour les atteindre. Ceux-ci tiennent compte de la maladie elle-même (type de diabète, ancienneté, sévérité, présence complications), de ses pathologies associées (obésité, troubles cognitifs, maladie cardiovasculaire, arthrose majeure...) et des caractéristiques personnelles du patient (âge, espérance de vie, profession, compliance au traitement, choix de vie...).

Plus globalement, la question de l'individualisation des prises en charge vient aussi souligner, qu'en matière de diabète, il ne faut pas raisonner uniquement sur les seuls critères de mortalité ou de morbidité à long terme. Les divers intervenants ont rappelé combien, par ailleurs, la qualité de vie du patient au quotidien était primordiale. Ainsi, par exemple, dans la traitement du diabète de type 2 - celui de l'adulte et de loin le plus fréquent et à la progression la plus rapide en termes épidémiologiques - les recommandations ont évolué sur un point capital : l'objectif n'est plus d'obtenir à tout prix un taux d'hémoglobine glyquée (HbA1C) inférieur ou égal à 6,5 %, valeur cible « la même pour tout le monde », mais de se rapprocher du taux le plus compatible avec les caractéristiques du patient. La valeur de référence - 7 % « pour la plupart des patients » - peut donc être inférieure en début de maladie ou, à l'inverse, entre 7 % et 8 % dans de nombreux cas (en particulier, patients très âgés, ceux ayant une insuffisance rénale chronique et ceux ayant été victimes d'un accident vasculaire cérébral). Là encore, on voit combien la personnalisation de l'objectif thérapeutique est aujourd'hui visée au détriment de l'empilement des traitements pour l'atteindre.

Dyslipidémies, HTA et hypoglycémies

Pour sa part, Philippe Moulin, diabétologue à Lyon, évoquant les dyslipidémies, a milité pour un discours préventif, invitant les infirmières à dire à leurs patients de mieux s’alimenter, de bouger davantage, d'observer leur traitement correctement (au moins 80 % du traitement) et à les interpeller sur les facteurs de risques liés au tabac.

Par ailleurs, 50 % à 70 % des diabétiques souffrent d'hypertension artérielle (HTA). Or, une pression artérielle (PA) mieux contrôlée permettrait de réduire chez ces derniers le nombre de complications et le risque de mortalité. Olivier Dupuy, diabétologue à Saint-Mandé (94), a ainsi évoqué plusieurs pistes : trouver de nouvelles voies thérapeutiques, mieux communiquer sur l'observance qui est largement sous-estimée, lutter contre l'inertie médicale/paramédicale, rappelant que diabète et HTA ont les mêmes cibles. On surveille bien la glycémie ; pourquoi pas l'HTA alors ? Mais attention, la mesure de la PA s'avère parfois difficile (effet « blouse blanche »). L'automesure de la PA par le patient ou son entourage proche présente un intérêt diagnostique, thérapeutique et économique ; elle est bien acceptée et faisable même à des âges avancés. Toutefois, elle nécessite un apprentissage et l'utilisation d'appareils validés (voir www.has-sante.fr). Pour ceux qui sont automatiques, mieux vaut privilégier le choix au bras, au poignet et non au doigt. L'objectif est de prendre trois mesures consécutives le matin et le soir, trois jours de suite. En cas d'HTA résistante, des mesures hygiéno-diététiques (alcool, surpoids, sel) et une réduction pondérale avec un IMC ≤27 sont préconisées.

Autre sujet abordé, les hypoglycémies qui induisent un risque cardiovasculaire. Chez le patient diabétique, le seuil de définition usuel est de 3,3 mmol/l - 0,60 g/l. Pierre Gourdy, diabétologue à Toulouse, a souligné combien il ne fallait jamais banaliser le risque d'hypoglycémie sévère. L'équilibre glycémique optimal, en limitant le risque d'hypoglycémie,doit être recherché via des objectifs glycémiques individualisés, le choix des traitements, les techniques innovantes (pompes à insuline, mesure continue du glucose) et l'éducation thérapeutique.

Ouverte par Michel Marre, président de la SFD, cette journée paramédicale a donc pointé l'impact des risques cardiovasculaires dans la prise en charge diabétique, y compris dans son aspect préventif. Au-delà, Jocelyne Bertoglio, présidente de la SFD paramédical, a aussi réaffirmé à cette occasion, s'il le fallait, le rôle des soignants qui « s'intègre encore plus dans une approche pluriprofessionnelle indispensable dans la prise en charge transdisciplinaire d'une maladie chronique comme le diabète ».

Valérie HEDEF-CAPELLE
Journaliste
valerie.hedef@orange.fr