Focus sur les ulcères des membres inférieurs

L'ulcère de jambe se définit comme une plaie de la jambe ne cicatrisant pas depuis plus d'un mois. Il s'agit de la complication d'une maladie vasculaire sous-jacente souvent ancienne ou grave qui règle le pronostic et la conduite thérapeutique. L'ulcère de jambe, très fréquent, est invalidant et à l'origine de très nombreuses hospitalisations. Voici un focus sur ces plaies invalidantes qui supposent une bonne approche clinique et une prise en charge pluridisciplinaire.

Définition 

On appelle ulcères, des pertes de substance le plus souvent dermo-épidermiques dans le tiers inférieur de la jambe plus ou moins proche de la malléole. Fréquemment, les porteurs d'ulcères décrivent un traumatisme antérieur à l'apparition de la plaie. Ce sont des lésions chroniques, malheureusement souvent récidivantes, qui sur le plan socio-économique, sont un véritable fléau. Une prise en charge pluridisciplinaire est recommandée et le traitement de l'étiologie est indispensable dans l'aide à la cicatrisation de ces plaies..

Les ulcères veineux

Les ulcères veineux représentent la majorité des ulcères de jambe. Les étiologies les plus fréquentes sont l'insuffisance veineuse chronique, l'état post-phlébitique ou l'incontinence valvulaire.

Signes cliniques

La plaie est souvent unique et de taille étendue. Elle n'est pas ou peu douloureuse et sans prédisposition à creuser. Néanmoins, les ulcères veineux anciens peuvent s'étendre de manière circulaire. Le fond de la plaie est suintant, fibrineux ou bourgeonnant. Les bords sont en pente douce, oedémateux et les pouls périphériques sont perçus  

Facteurs associés

Parmi les facteurs les plus fréquemment associés, on trouve :

• les varices ;
• les dermites ocres ;
• le lymphoedème ;
• l'eczéma péri-ulcèreux ;
• l'atrophie blanche.

Prise en charge

La prise en charge est fonction de la clinique :

• bilan angéiologique ;
• mesure de l'IPS (index de pression systolique) ;
• prévoir un écho-doppler ;
• compression élastique ajustée à appliquer soit dès le lever, soit 24 h/24 ;
• favoriser les compressions multicouches ;
• drainage lymphatique par kinésithérapeute ;
• contrôle de la compliance du patient aux traitements ;
• éducation du patient à la surveillance des lésions dues à des micro-traumatismes ;
• éviter la sédentarité ;
• privilégier le confort et la surélévation des pieds ;
• si la lésion perdure dans le temps, pensez à une transformation maligne  

Traitement locaux et généraux

• ne pas utiliser d'antiseptiques, ni d'antibiotiques systématiques ;
• ne pas faire de prélèvements bactériologiques si les signes cliniques ne le justifient pas ;
• mettre à jour la vaccination antitétanique ;
• prise en charge de la douleur en dehors et au moment des soins (antalgiques locaux et généraux) ;
• éducation du patient à la mise en place de la compression ;
• contrôle de l'hygiène du patient ;
• usage de sérum physiologique et étersion des zones fibrino-nécrotiques ;
• application d'un pansement en adéquation avec le stade de la plaie ;
• préserver la peau péri-lésionnelle en préférant soit des pansements non adhésifs + bandage, soit des pansements adhésifs siliconés ;
• prendre en charge et protéger également les berges de la plaie ;
• chirurgie ou sclérose des varices si besoin ;
• chirurgie de recouvrement par greffes si perte de substance trop importante (pastilles, greffe en résille....).

Les ulcères artériels

Ils sont, le plus souvent, consécutifs à une artériopathie périphérique oblitérante chronique des membres inférieurs responsable d'une ischémie tissulaire. Des facteurs de risques sont souvent retrouvés : hypertension artérielle, diabète, tabac, alcool, hypercholestérolémie.

Signes cliniques

La plaie peut débuter par une petite lésion de forme arrondie dite à « l'emporte-pièce » puis peut s'étendre en s'approfondissant (une atteinte profonde touchant tendons ou os est souvent observée). Les localisations au niveau de la face antérieure ou le tendon d'Achille sont fréquemment retrouvés.; La lésion est douloureuse, invalidante, nocturne aussi bien que diurne, soulagée par la position « jambes pendantes ». Le fond de la plaie est nécrotique, fibrineux ou atone. Les bords sont dentelés et cyanotiques et les pouls périphériques ne sont pas perçus.

Facteurs associés

Infection et diabète sont des facteurs régulièrement associés à l'ulcère artériel.

Prise en charge

La prise en charge est fonction de la clinique :

• bilan angéiologique ;
• mesure de l'IPS (index de pression systolique) ;
• prévoir écho-doppler puis artériographie ;
• la cicatrisation passe par la revascularisation :  angioplastie, pontage... ;
• il est nécessaire d'agir sur la douleur puisque cette dernière va entraîner une dégradation psychique et physique ;
• il faut également contrôler la glycémie et le tension artérielle fréquemment.

Traitements locaux et généraux

Les bonnes recommandations en la matière sont :

• pas de contention veineuse ;
• n'envisager la détersion que lorsque l'état vasculaire le permet ;
• appliquer des pansements les moins traumatisants possible ;
• surveiller les signes locaux et généraux d'infection ;
• chirurgie de recouvrement par greffes si perte de substance trop importante (pastilles, greffe en résille...).

Les ulcères mixtes

Ils réunissent les deux composantes veineuse et artérielle. Le doppler artério-veineux est encore une fois indispensable pour établir le diagnostic et le traitement qui souvent,  prendra en charge la composante la plus importante.

L'angiodermite nécrotique

C'est également une perte de substance cutanée provoquée par une altération des artérioles (infarctus cutané) entraînant une nécrose cutanée superficielle. La récidive est fréquente.

Signes cliniques

La plaie est relativement superficielle, d'apparition brutale. Elle se caractérise par une plaque violacée, livédoïde, se nécrosant du centre à la périphérie (ourlée de bords violacés, se nécrosants à leur tour). Puis, tous les stades de la cicatrisation sont retrouvés sur la plaie : nécrose, fibrine, et parfois bourgeonnement. La douleur est constante, intense et invalidante.

Facteurs associées

On retrouve le plus souvent hypertension artérielle et diabète et la pathologie est plus fréquemment observée chez la femme.

Prise en charge

La douleur doit être traitée en priorité : grade II et si besoin morphiniques. Les soins locaux seront le plus doux possible . Un contrôle de la glycémie et de la tension artérielle devront être fréquents.

Traitements locaux et généraux

Il sera nécessaire de privilégier des pansements vaselinés (tulle neutre +/- associés à la sulfadiazine argentique si la plaie est surinfectée), des interfaces, ou des pansements siliconés.

Il ne faut faire de détersion mécanique au lit du patient, ni de compression serrée.

La détersion chirurgicale sera réalisée avec un recouvrement par greffes (pastilles, greffe en résille....) le plus rapidement possible.

Monique MALLERETInfirmière référente au CHU de Clermont-Ferrand, service de chirurgie maxilllo-facialeTitulaire du Diplôme universitaire “Plaies et cicatrisation” et du Diplôme européen des techniques de la plaie (EAWT)plaies_cicatrisation@chu-clermontferrand.fr