Circulaire DGS/SD5C-DHOS/E 2 n° 2005-278 du 30 mai 2005

Date d'application : immédiate.
Références :
Article R. 711-1-2 du code de la santé publique (décret n o  99-1034 du 6 décembre 1999 relatif à l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé) ;
Arrêté du 11 juin 2002 relatif au bilan annuel des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé ;
Circulaire n o 2005-96 DGS/SD5C-DHOS/E 2 du 18 février 2005 relative au bilan standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé pour l'année 2004 ;
Circulaire n o  2004-599 DHOS/DGS/E2/5 C du 13 décembre 2004 relative à la mise en oeuvre du programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005/2008 dans les établissements de santé.
Annexes : fiche n o  1 de contrôle de la composition des EOHH dans les établissements de santé.

Le ministre des solidarités, de la santé et de la famille à Mesdames et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour attribution]) ; Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation (pour information) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour attribution]).
Le contrôle de qualité des données déclarées dans le bilan standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales (annoncé dans la circulaire n o  2005-96 DGS/SD5C-DHOS/E 2 du 18 février 2005) se situe dans le cadre du programme d'amélioration de la qualité des données déclaratives du bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales devant servir au calcul de l'indice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales (ICALIN).
L'ICALIN est le premier indicateur disponible du tableau de bord des infections nosocomiales (circulaire n o  2004-599 DHOS/DGS/E2/5 C du 13 décembre 2004 relative à la mise en oeuvre du programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005/2008 dans les établissements de santé).

La méthodologie nationale comprend deux éléments

1.  Un cahier des charges (en cours d'élaboration par l'administration centrale) comprenant la liste des éléments de preuve des données déclarées sera adressé aux établissements de santé à la fin de l'année 2005. Les établissements devront réunir ces éléments de preuve pour le bilan 2005 et les archiver pour les tenir à disposition des services déconcentrés qui pourront en demander communication dans le cadre du programme d'amélioration de la qualité cité ci-dessus.
2.  Chaque année un thème national de contrôle de qualité des données sera défini. Il devra être appliqué à tous les établissements de santé par les services déconcentrés compétents selon la méthodologie définie pour chaque thème annuel. Les services déconcentrés ont la possibilité de compléter le thème national en fonction de leurs priorités et des particularités de leurs établissements de santé.
Ce deuxième élément est mis en oeuvre dès 2005 (bilan 2004) selon les modalités décrites ci-après.

Méthodologie du thème 2005 de contrôle des données

Thème national 2005 (bilan 2004) :
Le thème national retenu est l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière (EOHH). Les critères qui ont guidé ce choix sont les suivants :
-  la présence d'une EOHH est indispensable pour la mise en oeuvre de la politique de LIN de l'établissement de santé ;
-  l'EOHH représente 16 % de la cotation de l'ICALIN (2 e  thème le plus côté) ;
-  l'étude de qualité des données du bilan d'activité réalisée par l'INSERM (Projet Compaqh) a montré que les données relatives à l'EOHH sont parmi les moins fiables du bilan d'activités ;
-  la faible fiabilité des données relatives aux EOHH est aussi bien quantitative (nombre d'ETP) que qualitative (nature des activités inclues dans le temps « spécialement dédié à la LIN »).

Modalités du contrôle

1.  Adresser le tableau joint en annexe aux établissements de santé en demandant un retour sous quinzaine. Inscrire la date de retour dans le bas de page du tableau ci-joint. Ce tableau est à adresser au directeur de l'établissement de santé sans y joindre les modalités de contrôle ci-après.
2.  Sélectionner les établissements à contrôler selon les critères suivants :
a) Etablissements dont le tableau n'est pas revêtu de la double signature du directeur et du président de CLIN :
b) Etablissements dont l'écart entre les nombre d'ETP totaux déclaré dans le tableau de contrôle et le nombre d'ETP totaux déclaré dans le bilan d'activités (2004.rec) diffère de + ou - 20 %.
Le programme automatisé (Controle2004.exe) que vous pouvez télécharger sur Intranet établit la liste départementale des établissements par ordre croissant des n o  FINESS d'établissement avec :
-  le nombre d'ETP par catégorie de personnel ;
-  le nombre d'ETP total ;
-  la fourchette + 20 % et moins 20 % du nombre d'ETP total.
Ce programme est à faire tourner sur le fichier de fusion des bilans (voir mode d'emploi disponible sur Intranet).
3.  Pour les établissements sélectionnés selon les critères ci-dessus, contacter directement le responsable de l'EOHH pour obtenir la confirmation des informations contenues dans le tableau.
Il convient de ne pas lire à l'interlocuteur les informations reçues, mais de lui demander qui compose son équipe, le temps de travail en ETP et les activités réalisées. L'utilisation d'autres outils peut aider au croisement des informations (données de suivi des politiques nationales de la SAE, SIG MED...)
4.  Valider les activités de LIN contenues dans la 4 e  colonne du tableau : cette phase peut se conclure par une éventuelle modification du nombre d'ETP déclarés.
Il s'agit de distinguer ce qui est vraiment du ressort des EOHH (réalisé par les membres de l'EOHH qui sont des personnels spécialement recrutés pour la LIN) des activités autres qui sont du ressort des autres membres de l'établissement (président du CLIN, travail du laboratoire pour le contrôle des BMR, temps de réunion du CLIN et des groupes de travail, etc.).
Les situations pouvant être très diverses, une grille de lecture n'est pas pré-établie. Les personnes responsables du dossier dans les DDASS se rapprocheront du correspondant régional qui est chargé, en liaison avec les C-CLIN et la cellule infections nosocomiales DGS/DHOS, de statuer sur les situations ambiguës.
5.  Informer les établissements des modifications retenues dans la composition de leur EOHH.
6.  Corriger le fichier de fusion départemental en saisissant les modifications retenues : un programme de correction (Correc2004.exe) est disponible à cet effet sur Intranet.
NB : il est indispensable d'introduire les modifications avant de calculer l'ICALIN des établissements (avec un programme automatisé qui vous sera fourni en juin 2005) et la transmission à la DRASS de la base de données départementale.
Le référent régional nommé par le directeur de la DRASS veillera au bon déroulement des opérations en liaison avec les DDASS, le C-CLIN et la cellule infections nosocomiales DGS/DHOS.
Vous voudrez bien m'informer de toute difficulté rencontrée pour l'application de cette circulaire.

Le directeur général de la santé,
Pr. D.  Houssin

Le directeur de l'hospitalisation
et de l'organisation des soins,
J.  Castex

 

I.  -  CLIN CONTRÔLE DE LA QUALITÉ DES DONNÉES DÉCLARÉES DANS LE BILAN STANDARDISÉ
DES ACTIVITÉS DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Contrôle du bilan des activités 2004 : personnels spécialement dédiés à la LIN

Nom de l'établissement :
Ville :
N o  FINESS de l'établissement :
Responsable de l'EOHH (nom, prénom et numéro de téléphone) :
Personnels spécialement dédiés à la LIN consacrant tout ou partie de son temps à la LIN à l'intérieur de l'établissement :

NOM ET PRÉNOM QUALIFICATION (1) ETPFONCTIONS - LISTE DES ACTIVITÉS RÉALISÉES POUR LA LIN

(1) Médecin, pharmacien, cadre infirmier, IDE, etc.

Document à remplir, signer, dater et à retourner à la DDASS de votre département avant le ........
Ministère des solidarités, de la santé et de la famille

NOM ET PRÉNOM QUALIFICATION (1) ETP FONCTIONS - LISTE DES ACTIVITÉS RÉALISÉES POUR LA LIN

Total

Total ETP :

Le directeur de l'établissement :                                                                    Le président du CLIN :

Le :..........
Document à remplir, signer, dater et à retourner à la DDASS de votre département avant le ........
Ministère des solidarités, de la santé et de la famille