Circulaire DGS/SD 5 n° 2001-590 du 5 décembre 2001

Circulaire DGS/SD 5 n° 2001-590 du 5 décembre 2001 relative à la transmission obligatoire de données individuelles à l'autorité sanitaire en cas de charbon humain

Date d'application : immédiate.
Références : décret n° 2001-910 du 5 octobre 2001 et arrêté du 5 octobre 2001, parus au Journal officiel du 6 octobre 2001 et relatifs à la transmission obligatoire de données individuelles à l'autorité sanitaire en cas de charbon humain (signalement et notification) article 224 du code rural.
Annexe : fiche de notification.

La ministre de l'emploi et de la solidarité à Mesdames et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation (pour information) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour diffusion et mise en oeuvre])

I. - RAPPEL GÉNÉRAL
Contexte

Le charbon est une infection bactérienne aiguë causée par bacillus anthracis, et qui s'observe le plus souvent chez les animaux herbivores. L'homme est infecté lorsque les spores de B. anthracis sont introduites dans l'organisme à la suite d'un contact avec les animaux infectés ou des produits contaminés d'origine animale, d'une inhalation ou d'une ingestion. Il existerait également un mode de contamination, rare, par piqûre d'insecte.

Agent étiologique

Bacillus anthracis est un bacille tellurique à Gram positif extracellulaire qui forme des spores. Les souches virulentes de B. anthracis sont pathogènes pour les animaux, y compris les souris et les cobayes. La virulence repose
sur la toxine charbonneuse, formée de trois protéines, d'une part, et un polypeptide capsulaire empêchant la phagocytose, d'autre part. Cette virulence provoque des lésions d'oedème et de nécrose hémorragique, à l'origine des complications fatales lors des infections systémiques.

Origines de la contamination et manifestations cliniques

Les différentes formes de la maladie du charbon sont directement liées à l'origine de la contamination et à la voie de pénétration dans l'organisme.

Charbon cutané

Environ 95 % des cas humains de charbon sont des formes cutanées. La majorité des cas est due à la contamination d'une brèche cutanée au contact d'une carcasse contaminée, mais il existerait aussi une transmission par piqûre d'insectes. Quelques jours après l'inoculation de spores, apparaît une lésion cutanée maculeuse puis papuleuse puis pustuleuse qui fait place à un oedème loco-régional et à une escarre nécrotique noirâtre (d'où le nom de la maladie). La guérison survient, même sans traitement, dans 80 % des cas. Le traitement antibiotique, qui ne modifie pas l'évolution des lésions cutanées, permet d'éviter les complications systémiques gravissimes conduisant au décès dans un cas sur cinq.

Charbon gastro-intestinal

Les formes oro-pharyngées et gastro-intestinales sont provoquées par la consommation d'aliments contaminés. La symptomatologie de la forme digestive est variable, associant fièvre, nausées, vomissements, diarrhées sanglantes et parfois ascite de constitution rapide. La forme oro-pharyngée, fébrile, associe dysphagie et adénopathies, et peut induire une détresse respiratoire. Ces deux formes ont une létalité élevée.

Charbon pulmonaire

Le charbon pulmonaire (ou « maladie des cardeurs de laine »), lié à l'inhalation des spores, entraîne un tableau initial analogue à un syndrome grippal. Après un à trois jours d'évolution, survient une phase aiguë d'insuffisance respiratoire avec fièvre, dyspnée, hypoxie, associée à une médiastinite hémorragique, et un état de choc conduisant au décès, souvent malgré le traitement, en 24 heures.

Atteintes systémique et méningée

Il s'agit de formes rares, de dissémination ou de localisation secondaire de l'une des autres atteintes décrites, conduisant généralement au décès malgré le traitement.

Contexte particulier du bioterrorisme

Outre les origines naturelles exposées ci-dessus, le charbon a été étudié dans certains pays comme arme biologique pour être diffusé par voie aérienne. Son utilisation dans un but malveillant ou terroriste, par contami-
nation d'aliments ou de réseaux d'eau de consommation, voire par épandage d'un aérosol, ne peut être exclue. Des spores du charbon, contenues dans des enveloppes et colis postaux ont ainsi été à l'origine de cas pulmonaires et cutanés de charbon en octobre 2001 aux Etats-Unis d'Amérique.

Contagiosité

Il n'existe pas de transmission interhumaine en dehors de quelques rares cas de contamination directe à partir de la lésion cutanée.

Diagnostic

Bacillus anthracis peut être identifié, à partir de prélèvements biologiques (sérosités des vésicules ou sous les escarres, sang, selles, liquide céphalo-rachidien), par coloration directe de Gram, immunofluorescence ou culture. Il existe une technique d'amplification génique permettant de détecter la présence du germe ou de ses facteurs de virulence dans les produits d'origine animale ou environnementale. Cette technique n'est pas d'utilisation courante. La culture du germe permet également la détermination de sa résistance aux antibiotiques.

Traitement

Le traitement des patients présentant une atteinte clinique de charbon repose, après analyse de la sensibilité du germe, sur la pénicilline G, à doses élevées pour les formes non cutanées, relayée par une forme orale (amoxicilline), sur les souches sauvages sensibles. Les fluoroquinolones et les tétracyclines peuvent être utilisées en fonction du profil de résistance.
Il n'existe pas de vaccin humain en France.
La mortalité des formes pulmonaires, systémiques, méningées, et dans une moindre mesure, digestives, reste très élevée malgré le traitement, lorsque celui-ci est débuté après l'apparition des premiers signe cliniques. En revanche, le pronostic est amélioré par l'instauration, dès l'exposition, d'une antibiothérapie poursuivie pendant huit semaines, basée sur les antibiotiques cités plus haut, selon les recommandations des fiches thérapeutiques réalisées par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Ces fiches peuvent être consultées sur le site Internet de l'AFSSaPS : .

Charbon professionnel

En dehors de cas pris en charge au titre des accidents du travail, la maladie peut être reconnue en maladie professionnelle au titre du tableau n° 18 du régime général de la sécurité sociale et du tableau n° 4 du régime agricole.

II. - SURVEILLANCE

La surveillance épidémiologique repose sur la notification des cas et sur l'envoi de la souche isolée à l'Institut Pasteur (1), (dans l'attente de la désignation prochaine d'un Centre national de référence du charbon), qui assure l'identification du germe et le typage des souches et notamment la détection de gènes de virulence.

La transmission obligatoire de données individuelles
à l'autorité sanitaire

Le décret n° 2001-910 du 5 octobre 2001 et l'arrêté relatif à la notification obligatoire des cas humains de charbon, parus au Journal officiel du 6 octobre 2001, ont mis en place le signalement en urgence et la notification de ces cas.
Tout docteur en médecine ou tout biologiste responsable d'un laboratoire ayant connaissance d'un cas doit le signaler sans délai au médecin inspecteur de santé publique (MISP) de la DDASS concernée, par téléphone ou par télécopie (ou tout autre moyen jugé pertinent). Il doit de plus adresser une fiche de notification (en annexe). Lors du signalement, le MISP veillera à rechercher auprès du déclarant s'il existe des indices pouvant faire évoquer une origine malveillante à la contamination charbonnée. Dans ce cas, il est nécessaire de saisir le procureur de la République.
En cas de signalement, et après avoir validé les informations du déclarant, le MISP doit immédiatement informer l'Institut de veille sanitaire (InVS), département maladies infectieuses (DMI), 12, rue du Val-d'Osne, 94415 Saint-Maurice Cedex.
Par ailleurs, les cas animaux de charbon doivent être déclarés au directeur des services vétérinaires départementaux (art. 224 du code rural). Il est donc utile que les DDASS prennent attache avec ces services. Ceux-ci informeront la DDASS de l'occurence d'un cas de charbon animal, l'information réciproque permettant également de faciliter l'enquête vétérinaire.

III. - CONDUITES À TENIR

L'investigation a pour but de confirmer le diagnostic, d'identifier d'autres cas liés au signalement, d'identifier le mode de transmission, la source d'exposition et de définir la population exposée afin de guider les mesures de prévention à mettre en oeuvre.

Devant un cas humain de charbon

1. Définir le(s) cas ;
2. S'assurer de l'envoi de la souche au Centre national de référence du charbon ;
3. Rechercher d'autres cas humains ;
4. Réaliser les investigations sur l'origine de la contamination en s'orientant à partir de la forme clinique et de l'exposition professionnelle, environnementale et alimentaire ;
5. Informer les services vétérinaires de la survenue de ce(s) cas afin, soit de déclencher une recherche de cas animaux, soit d'être orienté par l'existence de tels cas ;
6. Faire procéder, le cas échéant (en fonction des éléments épidémiologiques de l'enquête), à des prélèvements environnementaux ;
7. Obtenir des confirmations bactériologiques en confrontant les résultats des prélèvements animaux (réalisés par les services vétérinaires départementaux), des prélèvements alimentaires (DSV et DDASS), et des prélèvements environnementaux ;
8. Identifier la population potentiellement exposée aux sources de contamination suspectées ;
9. Déterminer et mettre en oeuvre les mesures de prophylaxie individuelle chez les sujets en fonction de l'exposition subie.

Circonstances impliquant une information en urgence
de la DGS et de l'InVS

La découverte d'un cas de charbon (formes digestive ou pulmonaire) sans qu'aucune source naturelle n'ait été immédiatement et formellement identifiée, ou de plusieurs cas survenant dans un délai très bref, doit conduire à une transmission immédiate de cette information à l'InVS, la CIRE, ainsi qu'à la direction générale de la santé (DGS), sous-Direction des pathologies et de la santé, bureau de l'alerte et des problèmes émergents (SD 5 B).
Devant l'information, par les services vétérinaires, d'un cas de charbon animal :
Entreprendre une action d'information et de sensibilisation des médecins libéraux et hospitaliers à la vigilance diagnostique des cas humains de charbon.
Vous voudrez bien me tenir informé des éventuelles difficultés rencontrées dans l'application de la présente circulaire.

Le directeur général
de la santé,
Pr. L. Abenhaim

Questionnaire
à retourner à la DDASS de
Charbon

Maladie à notification obligatoire (art. D. 11-1 et 11-2 du code de santé publique).
Droit d'accès et de rectification par l'intermédiaire du médecin déclarant (loi du 6 janvier 1978).
Centralisation des informations à l'Institut de veille sanitaire.
Important : cette maladie, justifiant une intervention urgente locale, nationale ou internationale, doit être signalée par tout moyen approprié (téléphone, télécopie,...) à la DDASS sans attendre l'envoi de la fiche ou confirmation du laboratoire de référence.
Critères de notification :
Cas certain : cas de charbon quelle que soit la forme clinique et isolement de Bacillus anthracis à partir d'un échantillon clinique.

Cas probable : (sans confirmation microbiologique)

• cas de charbon cutané ;

   

   

• ou autre forme clinique dans un contexte de cas animaux ou humains confirmés.

Caractéristiques du malade :
Initiale du nom Prénom Date de naissance :
Sexe : M F Code postal du domicile Profession
Date des 1ers signes :
Forme clinique :
Cutanée (escarre noirâtre)
oui non
Digestive
oui non
Méningée
oui non
Pulmonaire
oui non
Septicémique
oui non
Rhinopharyngée
oui non
Hospitalisation : oui non
Si oui, date de l'hospitalisation : Lieu de l'hospitalisation :
Guérison Encore malade Décès Si décès :
Confirmation du diagnostic :
Isolement de Bacillus anthracis dans :
Vésicule

Date
Sous une escarre

Date
Sang

Date
Selles

Date
LCR

Date
Expectorations

Date
Adénopathies

Date
Rhinopharynx

Date
Amplification génique faite : Oui Non
Si oui : date Résultat : Positive Négative
La souche a-t-elle été transmise au CNR : Oui Non
Origine suspectée de la contamination (au cours des deux mois précédant la date de début des signes) :
(Plusieurs réponses possibles)
Voyage dans un pays d'endémie (Afrique, Moyen-Orient, Asie du Sud,...) ; nom du (des) pays
Contact avec un animal malade atteint ou suspect de charbon :
Lequel Date Lieu
Confirmation bactériologique Oui Non
Consommation de viandes ou autres produits d'origine animale en provenance de zone d'endémie
Consommation de viandes ou autres produits d'origine animale issus d'animaux abattus dans un cadre familial ou rituel
Manipulations de produits importés de zone d'endémie (laines ou cuirs artisanaux, autres sous-produits animaux...)
Autre, détailler
Existence d'autres cas dans l'entourage : Oui Non
Si oui :
1. Date du diagnostic
certain
probable
Origine suspectée
2. Date du diagnostic
certain
probable
Origine suspectée
3. Date du diagnostic
certain
probable
Origine suspectée
Médecin ou biologiste notifiant : Si notification par un biologiste Date de notification
(Signature et tampon)
Nom :
Nom du médecin prescripteur,

Partie à remplir par la DDASS :

Adresse :
Adresse :

Semaine de notification sur Minitel

Téléphone :
Téléphone :

SS AAAA

(1) Michèle Mock, unité toxines et pathogénie bactérienne, CNRS-URA 2172, Institut Pasteur, 28 rue du Docteur-Roux, 75724 Paris Cedex 15.