Changer la loi pour prescrire du cannabis : la réflexion gouvernementale s'engage

Le 10 septembre dernier, l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) a annoncé, à la demande de la ministre de la Santé, la création d’un comité scientifique spécialisé sur « l’évaluation de la pertinence et de la faisabilité de la mise à disposition du cannabis thérapeutique en France ».

Après de nombreux autres pays européens, comme l'Espagne, l’Italie ou l’Allemagne, la France va donc s'interroger sur l’usage médical du cannabis dans des pathologies chroniques mal soulagées par les traitements conventionnels.

Tenir compte des avis de toutes les parties prenantes

Le comité mis en place par l’ANSM est créé pour une durée d’un an. Il sera chargé de rendre un avis sur l’intérêt thérapeutique du cannabis pour le traitement de certaines pathologies et sur les modalités de mise à disposition du cannabis dans le cadre de cette utilisation.

Les membres de ce premier groupe de travail institutionnel seront choisis pour leurs compétences notamment dans les domaines de la pharmacologie, de la thérapeutique, de la neurologie, de la cancérologie, du traitement de la douleur et des sciences humaines. Des représentants d’associations d’usagers du système de santé participeront également à cette réflexion. Ce comité prévoit aussi de conduire des auditions pendant lesquelles les associations d’usagers de cannabis à visée thérapeutique pourront partager leur expérience et leurs attentes.

L’organisation de ces débats au sein de l’agence du médicament permettra de bien prendre en compte les risques potentiels d’un tel usage, par exemple la dépendance, les troubles cognitifs ou les complications cardio-vasculaires.

Changer la loi pour prescrire du cannabis

Ce comité devra se détacher des questions économiques et politiques relatives à cet usage, lesquelles seront arbitrées par les pouvoirs exécutif et législatif. Un changement de la loi sera probablement nécessaire, pour autoriser la dispensation de préparations magistrales de cannabis à usage médical, sans statut de médicament.

Une première adaptation de la loi en 2013 avait permis de délivrer une autorisation de mise sur le marché à un premier médicament à base de cannabis, le Sativex, qui n’est toujours pas commercialisé en France. Un deuxième médicament, l’Epidiolex, à base de cannabidiol naturel, extrait du cannabis, vient d’obtenir aux États-Unis une autorisation dans une indication restreinte aux épilépsies réfractaires de l’enfant.

Un débat sociétal et politique autant que médical

Depuis les premières auditions à l’Assemblée nationale, le 12 avril 2018, à l’initiative du député socialiste Olivier Veran, le débat sur l’autorisation en France d’un usage du cannabis à visée thérapeutique ne cesse de s’étoffer.

Une enquête IFOP pour Terra Nova publiée le 11 juin 2018 a révélé que 62 % des Français considèrent que le cannabis médical doit être enfin accessible sous toutes ses formes voire remboursable par la Sécurité sociale. Et dans l’éventualité d’un marché régulé et encadré, ils sont 61 % à être favorables à une dispensation « dans les pharmacies ».

Agnès Buzyn, ministre de la santé, fréquemment interrogée par les médias sur ce thème, a d’ailleurs laissé la porte ouverte à la réflexion sur le sujet en déclarant sur l’antenne de RMC le 10 juillet avoir annoncé au Parlement attendre des notes de ses services pour savoir si nous devons aller plus loin. Et de préciser : je n’ai absolument pas de doctrine arrêtée sur le sujet. Si c’est utile et nous le ferons.

En mai, déjà, Agnès Buzyn envisageait la possibilité d’un usage thérapeutique du cannabis.

Dernièrement, une tribune d’élus et de médecins publiée dans Le Parisien interpellait la ministre de la Santé sur la nécessité tant économique que médicale de s’engager dans la voie de l’usage thérapeutique du cannabis.

La douleur chronique réfractaire, première indication potentielle

Selon le Pr Serge Perrot, président de la Société française d’étude et de traitement de la douleur :

Le cannabis soulage certains patients aux douleurs complexes, et qui ne répondent pas aux antalgiques classiques. Mais son effet sur la douleur est très modeste. Par contre, il réduit également l’anxiété et les troubles du sommeil chez ces sujets, ce qui améliore globalement leur état. »
(Le Figaro, 5 aout 2018)

Comme le souligne également dans le même article le Pr Didier Bouhassira :

Une utilisation bien encadrée réduit le risque d’effets indésirables et surtout d’addiction. L’absence d’encadrement est donc cause d’une perte de chance pour les patients. Le pays se prive d’une option thérapeutique supplémentaire pour soulager certains patients.

Ces prescriptions de cannabis pourraient être proposées après échec d’un essai du dronabinol (Marinol), une version synthétique de la principale substance active du cannabis, déjà disponible en France depuis 2004, en autorisation temporaire d’utilisation pour les douleurs rebelles neuropathiques. Seuls 377 patients auraient déjà bénéficié de ce médicament cannabinoïde en France, majoritairement des personnes souffrant de ce type de douleurs et de sclérose en plaques.

La fédération européenne de la douleur (EFIC) a récemment publié l’avis d’un groupe d’experts sur le sujet. Elle positionne l’usage du cannabis médical préférentiellement dans les douleurs neuropathiques, après échec ou mauvaise tolérance des thérapeutiques de 1re et 2e intention (antiépileptiques, antidépresseurs et tramadol), dans le cadre d’une prise en charge globale.

Comme nous l’évoquions déjà dans un précédent article, une réflexion devra aussi être engagée sur la manière de bien évaluer le rapport bénéfice-risque de cet usage du cannabis, en envisageant de nouveaux critères d’évaluation plus centrés sur des symptômes satellites de l’intensité de la douleur, comme le sommeil, l’anxiété, l’appétit, la mobilité ou la reprise d’une activité professionnelle.

Une vigilance particulière devra néanmoins être portée aux demandes de cannabis à usage médical pour une symptomatologie douloureuse. En effet le caractère ubiquitaire et fréquent de la douleur, difficile à objectiver, ne devra pas être la caution d’un élargissement de cet usage médical, ni une voie d’accès à un usage récréatif comme ce fût le cas dans certains États américains.

En Suisse, une loi de 2011 a ouvert la porte à l’utilisation médicale du cannabis.

L’accès au cannabis médical est aussi une question d’éthique

Cet usage du cannabis se trouve à l’interface entre la recommandation primum non nocere (« d’abord ne pas nuire »), enseignée aux professionnels de santé, et les principes de la charte européenne d’éthique médicale, selon laquelle le médecin doit soulager la souffrance dans le respect de la vie et de la dignité de la personne humaine. Il s’engage de ce fait à donner la priorité aux intérêts de santé du malade en fournissant les soins indispensables les plus appropriés.

Dans ce contexte, les conclusions de la saisine du comité Éthique et Cancer sont très attendues. Il avait été interrogé par une patiente sur le caractère « inéthique » de l’interdiction du cannabis dans un cadre thérapeutique, notamment au regard du principe de non-malfaisance, comparant cette interdiction à « un refus de soins » de la part des autorités. Le comité précise que son analyse portera sur l’intérêt de l’utilisation du cannabis pour soulager la douleur et améliorer la qualité de vie.

Le sujet de l’autorisation de l’usage du cannabis à visée thérapeutique reste un débat trop souvent passionné et confiné à une opposition des pro- et des anti-cannabis. Des considérations d’éthique médicale devront être prises en compte dans ce débat sur l’usage médical du cannabis, afin d’assurer une science avec conscience, au carrefour de la déontologie, de la morale et de la connaissance scientifique. Avec pour objectif d’assurer la garantie de la qualité des soins prodigués et la liberté du malade.

Nicolas Authier Médecin psychiatre, professeur  Université Clermont Auvergne 

Déclaration d'intérêts : Nicolas Authier est médecin psychiatre, professeur de pharmacologie médicale. Il est directeur de l'Observatoire Français des Médicaments Antalgiques et administrateur de la Fondation Analgesia. Il est membre du Collège scientifique de l'OFDT et président de la Commission des stupéfiants et psychotropes de l’ANSM. Il a participé (sans indemnisation) à des formations de professionnels de santé organisées par les laboratoires pharmaceutiques RB Pharmaceuticals et Indivior France.

Cet article a été publié par The Conversation le 10 septembre 2018.