AVK : ils restent incontournables dans l'anticoagulation

"Les être humains sont quasiment tous déficitaires en inhibiteurs de la coagulation et se situent globalement plus sur un versant coagulant voire hypercoagulant. En outre, il suffit d'un déficit léger pour subir une grosse coagulabilité, alors qu'un déficit important en facteurs de la coagulation est nécessaire pour présenter un risque hémorragique notable", explique le Pr Drouet.

Pour s'opposer à l'activation de la coagulation, trois mécanismes sont possibles, indique-t-il :
- diminuer les facteurs de coagulation (c'est le cas des antivitamines K),
- potentialiser les inhibiteurs (comme les héparines),
- inhiber directement des facteurs de coagulation (anti IIa, anti Xa).

L'objectif, en utilisant les AVK, est d'obtenir un INR (index d'anticoagulation) situé entre 2 et 3 (voire dans certains cas pathologiques, entre 4 et 5), mais cette situation idéale n'est atteinte que dans 50 à 55% des cas en France, prévient le spécialiste. Or, lorsque l'INR augmente au-delà de 3, le risque de complication hémorragique s'accroît et au-dessous de 2, existe un risque de récidive thrombotique. "La limite fixée entre 2 et 3 représente donc un compromis pour éviter la récidive thromboembolique tout en limitant le risque hémorragique", résume ainsi le Pr Drouet.

Selon lui, les AVK représentent un traitement d'excellence pour le long cours et ont prouvé leur efficacité en diminuant, dans le cas d'une fibrillation auriculaire, l'incidence des accidents vasculaires cérébraux de type ischémique de 66% et dans celui de la thrombose veineuse profonde, le risque de récidive et d'embolie pulmonaire de 50%. "L'effet indésirable le plus redouté concerne l'accident hémorragique dont l'incidence (nombre de nouveaux cas par an) s'élève à 2-8% par an, 50% de ces complications étant liées à un surdosage", informe l'hématologue.

En outre, un suivi rigoureux durant les 3 premiers mois de traitement s'avère indispensable car c'est durant cette période que le risque de récidive est le plus grand.

EXISTE-T-IL DES SOLUTIONS ALTERNATIVES AUX AVK ?

"Parmi les alternatives aux AVK figurent les potentialisateurs des inhibiteurs naturels (héparines de bas poids moléculaire ou HBPM) et un pentasaccharide de très longue durée d'action (idraparinux), ainsi que les inhibiteurs directs de facteurs de coagulation, tels que les antagonistes directs de la thrombine", liste le Pr Drouet.

Les HBPM, cofacteurs de l'anti-thrombine (anti IIa/anti Xa), s'administrent en une injection sous-cutanée par jour en raison d'une durée de vie inférieure à 24 heures. L'idraparinux, cofacteur de l'anti Xa, offre une durée de vie très prolongée d'une semaine, ce qui peut poser problème en cas de nécessité d'une intervention chirurgicale durant cette période couverte par l'anticoagulation, signale le spécialiste.

"Le mélagatran, antagoniste direct de la thrombine, approuvé et commercialisé en prévention dans la chirurgie orthopédique en février 2005, vient d'être retiré du marché en mars 2006, en raison d'une élévation enzymatique non totalement expliquée, exposant à un risque d'hépatite grave, au cours des essais thérapeutiques. De plus, son métabolisme rénal posait problème chez les personnes âgées dont la fonction rénale devenait médiocre, du fait d'un risque d'accumulation", relève le Pr Drouet.

Après le faux enthousiasme qu'a suscité cette molécule, les regards se tournent désormais vers une autre actuellement en développement : le dabigatran dont le métabolisme est hépatique et non urinaire. "Son développement est programmé en prévention chirurgicale et médicale, dans la fibrillation auriculaire et le traitement des événements thromboemboliques veineux. Cette fois, la possibilité d'une atteinte hépatique est évaluée à la loupe !", avertit le médecin, tout en ajoutant que deux autres produits sont en cours de développement, tout deux antagonistes directs du facteur Xa.

Malgré les recherches et développements moléculaires en cours, le Pr Drouet estime que les AVK offrent une efficacité insurpassée jusqu'à aujourd'hui./ajr