10 indicateurs de qualité et de sécurité des soins à partir de 2010

Les établissements de santé devront à partir de janvier 2010 mettre à la disposition du public les résultats de 10 indicateurs de qualité et de sécurité des soins, sous peine de sanction financière, a annoncé mercredi la ministre de la santé, Roselyne Bachelot, lors d'une conférence de presse.

Il s'agit des cinq "indicateurs classiques" du tableau de bord des infections nosocomiales (cf dépêche APM VBML9001) et de cinq nouveaux indicateurs de qualité de la prise en charge élaborés sous l'égide de la Haute autorité de santé (HAS). Ces indicateurs portent sur la tenue du dossier patient, la tenue du dossier anesthésique, la traçabilité de l'évaluation de la douleur, le dépistage des troubles nutritionnels et le délai d'envoi des courriers d'hospitalisation, a expliqué la ministre.

Les 10 indicateurs mesurés chaque année visent à améliorer l'information des patients et devront permettre aux établissements de se comparer à des moyennes régionales ou nationales, apporter des "éclairages fructueux" aux décisions des pouvoirs publics et contribuer à améliorer et à simplifier la procédure de certification des établissements de santé, a expliqué la ministre.

Ils sont pour le moment appliqués aux établissements publics et privés et aux séjours de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO).

"La portée opérationnelle de ces nouveaux indicateurs" et l'obligation de transparence en matière de qualité et de sécurité des soins seront garanties par la publication "dans les tous prochains jours" des premiers textes d'application de la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), a-t-elle ajouté.

Un projet d'arrêté fixant les conditions dans lesquelles l'établissement met à la disposition du public les résultats des indicateurs et un autre projet de décret relatif aux dispositions applicables en cas de non-respect de la diffusion de ces résultats avaient été soumis à la concertation cet automne, rappelle-t-on.

En cas de non-respect de l'obligation de diffusion des résultats et "à l'issue d'une procédure de mise en demeure et de recueil des explications du directeur de l'établissement, les directeurs généraux des agences régionales de santé (ARS) pourront prendre les mesures appropriées, et notamment une pénalité pouvant aller jusqu'à 0,1% du budget de l'établissement", a indiqué la ministre.

Un tirage au sort des séjours

Le président de la HAS, Laurent Degos, a expliqué lors de la conférence de presse que les indicateurs avaient été sélectionnés dans le cadre du projet COMPAQH (Coordination pour la mesure de la performance et l'amélioration de la qualité hospitalière), piloté par l'Inserm, afin d'être "discriminants" et "universels". Afin de les ajuster, ils ont ensuite été expérimentés par le service Ipaqh (Indicateurs de performance pour l'amélioration de la qualité hospitalière).

Le recueil des indicateurs a été effectué avec des outils informatiques sécurisés conçus par l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih). Un système de tirage au sort des dossiers a été mis en place au niveau de la HAS, s'appuyant sur le logiciel appelé "Lotas", a expliqué Laurent Degos. Ce système a été préféré à un recueil exhaustif qui aurait été difficile à mettre en oeuvre. Ce tirage au sort est piloté par la HAS afin de garantir la crédibilité des résultats, a-t-il ajouté.

Des comparaisons entre établissements peuvent ensuite être effectuées grâce à la base de données "Qualhas" de la HAS.

Laurent Degos a souligné que les indicateurs de qualité de la prise en charge s'intégreront dans la campagne de certification selon la nouvelle procédure (V2010). Comme leur mesure se fait annuellement, ils "font le pont" entre les visites réalisées tous les quatre ans dans les établissements, a-t-il observé.

"Les experts visiteurs les utiliseront pour évaluer le niveau de qualité sur les critères ainsi objectivés" et "à terme, un ensemble d'indicateurs sera développé spécifiquement pour la certification", précise la HAS dans le dossier de presse. Le nouveau rapport de certification intégrera des indicateurs et une représentation graphique des résultats.

Les indicateurs pourraient également être utilisés dans le cadre de l'élaboration des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM).

Analyse de la première campagne

Dans le dossier de presse, le ministère fournit l'analyse des données agrégées aux niveaux national, régional et par catégorie d'établissements, dans le cadre du recueil 2008 des indicateurs de qualité des soins dans les établissements MCO. Ces données proviennent de l'analyse de dossiers de patients hospitalisés au cours du second semestre 2007.

Des résultats individuels ont été communiqués en mars aux établissements. Comme il s'agissait de la première campagne de généralisation des indicateurs de qualité, la HAS indique qu'elle s'est "engagée auprès des établissements de santé participant à ne pas diffuser publiquement leurs résultats ni à rendre ces résultats opposables dans le cadre du dialogue de gestion des établissements avec leur tutelle".

La deuxième campagne de recueil a débuté le 15 octobre et porte sur des séjours réalisés au cours du premier semestre 2009. "Elle donnera lieu à une diffusion publique individuelle des résultats de chacun des établissements de santé", précise la HAS.

S'agissant de l'indicateur sur la tenue du dossier patient, la HAS tient compte de plusieurs critères: la présence d'un document médical relatif à l'admission (86% des 89.384 dossiers évalués), l'examen médical d'entrée renseigné (68%), la rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l'hospitalisation (31%), la présence d'un ou plusieurs comptes rendus opératoires (90%), la présence d'un compte rendu d'accouchement (79%), le dossier anesthésique renseigné (79%), la rédaction d'un traitement de sortie (36%), un courrier de fin d'hospitalisation ou un compte rendu d'hospitalisation (35%), un dossier organisé et classé (87%). Le score moyen national était de 62%.

Pour le délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation, la HAS précise qu'au niveau national, en moyenne, seulement 26% des séjours font l'objet d'un tel courrier qui comprend "les éléments qualitatifs indispensables à la continuité des soins adressés dans un délai inférieur ou égal à huit jours". Il apparaît que 24% des établissements se trouvent dans cette moyenne et 40% en dessous.

"Les contraintes organisationnelles sont souvent retenues comme principal facteur explicatif alors que les résultats comparatifs montrent que certains établissements parviennent à s'adapter à ces contraintes mieux que d'autres", souligne la HAS.

L'indicateur sur le dépistage des troubles nutritionnels repose sur des critères de qualité décrits dans le Plan national nutrition santé (PNNS). La HAS précise qu'une expertise conduite par le ministère de la santé préconisait de peser le patient hospitalisé, d'évaluer une éventuelle perte de poids avant l'admission et de calculer son indice de masse corporelle (IMC).

"L'analyse des résultats de la première campagne conduit la HAS à préconiser la concentration des efforts sur le suivi de la mesure du poids pour tout patient admis à l'hôpital", est-il indiqué dans le dossier de presse. La HAS ne donne pas de moyenne nationale.

Pour la traçabilité de l'évaluation de la douleur, la HAS indique que le taux moyen national d`évaluation de la douleur avec une échelle tracée dans le dossier patient est de 40% et que la moitié des établissements ont un résultat inférieur à 33%. "Dans ces conditions, les enjeux en termes d'amélioration de la qualité demeurent éminemment critiques", observe la HAS.

Enfin, s'agissant de l'indicateur sur le dossier anesthésique, la valeur moyenne nationale du score de qualité de la tenue du dossier, ainsi que la médiane, est de 67%. La conformité de ce dossier atteint plus de 80% pour 10% des établissements toutes catégories confondues.

Concertation sur les modalités de diffusion

La direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (Dhos) va engager une concertation avec les professionnels de santé pour définir les modalités de publication des 10 indicateurs de qualité à partir de 2010 par les établissements de santé, a annoncé la directrice de la Dhos, Annie Podeur. "On va laisser l'initiative aux établissements mais on donnera des indications précises par souci d'homogénéité", a-t-elle indiqué.

Dans le dossier de presse, il est précisé que les résultats de la campagne de 2009, comme pour les indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales, seront diffusés sur la plate-forme Platines d'information des établissements de santé, gérée par le ministère de la santé, et qu'ils figureront également dans les rapports de certification des établissements. Annie Podeur a estimé que la mise en ligne sur internet de ces indicateurs était bien mais pas suffisante car tous les patients n'y avaient pas accès.

Elle a ajouté que cela serait difficile, pour des questions pratiques, de fournir ces informations dans le livret d'accueil du patient. Il serait toutefois envisageable de glisser chaque année dans ce livret un feuillet qui pourrait témoigner par ailleurs de l'évolution de la qualité des soins dans l'établissement.

Il faudrait des informations claires avec un affichage accessible dans les lieux de consultations multiples et pourquoi pas dans les chambres des patients, a-t-elle suggéré.