Mourir cela n’est rien, mais vieillir... c’est la plaie !

Les 27 et 28 septembre dernier se sont déroulées à Saint-Malo les Journées Armoricaines des Plaies et Cicatrisation. Si l’événement soufflait ses 10 bougies, une partie des discussions furent consacrées à ceux qui ne les comptent plus. Les débats ont été animés et les questions ont fusées car comme l’a affirmé le dermatologue Thierry Le Guyadec ce n’est pas parce que le patient est vieux, qu’il faut faire moins attention à lui.

Quel topique pour prévenir les escarres ? Comment lutter contre l’amaigrissement des sujets âgés ? Que faire face à un refus de soins ? Les thèmes abordés lors des dixième Journées Armoricaines des plaies et cicatrisation ont été variés mais une importante partie des débats se sont orientés vers des patients particuliers : les seniors ainsi que les pathologies et les comportements qui leur sont associés.

Vieillir n’est pas une question de manque de peau … mais quand même. Un des premiers signes qui souvent trahissent notre âge, ce sont les rides. Ces plis disgracieux sont dus à l’atrophie cutanée : le réseau veineux est plus visible. Le derme et l’hypoderme fondent, la peau devient plus lâche, informe le dermatologue Thierry Le Guyadec. Quand la peau vieillit, elle peut développer des anomalies autres que les rideaux de belles-mères, elle se fragilise et perd en élasticité. Elle devient donc moins résistante aux microtraumatismes.

Bien sûr, ce phénomène varie beaucoup en fonction des facteurs héréditaires de la personne mais aussi en fonction de certains comportements : tabagisme, exposition au soleil, au froid, au vent, consommation d’alcool, apparition d’un diabète ou usage de corticoïdes. Le problème c’est que les personnes âgées sont moins préoccupées par leur apparence ou l’aspect esthétique, du coup elles n’observent pas beaucoup leur peau.

Si certaines irrégularités constatées sont bégnines comme les fameuses tâches rubis (des angiomes), d’autres anomalies peuvent être plus graves. Les tumeurs cutanées sont plus fréquentes avec l’âge. C’est pourquoi il faut prendre le temps de les examiner notamment par les aides-soignants, la toilette étant un moyen privilégié pour le faire, souligne l’expert.

De même, il arrive que les patients se grattent car la réduction de la fonction sébacée et de la sécrétion sudorale favorise le prurit. Ce dernier peut être local ou généralisé et là cela peut pourrir la vie du patient. En général, on cherche une cause dermatologique ou psychogène.  Autre pathologie qui a fait son retour : la gale  qu’il faut très vite traiter car elle peut contaminer très vite et les patients et les soignants. Pour le spécialiste, la peau des personnes âgées n’est pas à négliger il faut faire un examen approfondi une fois par an.

Gare aux escarres

Une plaie malheureusement assez courante chez le sujet âgé qu’il faut prévenir, c’est l’escarre . Pour cela, différentes recommandations existent mais l’on peut aussi recourir à des topiques. Ces éléments que l’on met sur le corps afin de soigner sont utilisés depuis l’Antiquité. Cependant de nos jours, il n’y a pas de consensus quant à leur utilisation (Quels produits ? Faut-il les appliquer avec des gants ou à mains nues ?). Et pour cause, ils demeurent peu présents dans la littérature scientifique.

Pourtant, ils ont un intérêt certain. Composés d’acides gras hyperoxygénés, ils peuvent restaurer la barrière lipidique et ainsi protéger des frottements. De même, leur propriété biomécanique est utile : en hydratant la peau, ils la rendent plus tonique, améliorent son élasticité et donc sa résistance. Une fois appliqués, ils vont donc réduire les forces de frictions et de cisaillements. D’après la revue Cochrane, 5 études ont montré leur bénéfice, estime le Dr Nathalie Faucher, Gériatre à l’hôpital Bichat. En effet, un essai clinique a employé une méthodologie simple : tous les patients ont reçu les soins d’usage pour prévenir les escarres (mobilisation, hygiène, support adéquat) et la moitié s’est vu également appliquée des topiques. Or, on remarque une diminution de l’incidence de la survenue de plaies dans ce groupe (7,52% vs 17,37%). D’autres travaux observationnels sur plus de 1000 personnes ont également apporté des résultats similaires.

Toutefois, ces baumes ne s’appliquent pas n’importe comment, auparavant il faut un nettoyage adéquat de la peau, avec de l’eau ou du savon à PH neutre, on rince et on sèche doucement. L’effleurage doit être un massage léger. Si les aides-soignants portent des gants, il faut faire attention qu’ils ne soient pas trop grands, il ne faut pas qu’ils fassent de plis et appliquer le topique en couche mince, informe la praticienne. De plus, ce soin a d’autres points positifs : il favorise la microcirculation cutanée et les soignants repèrent ainsi les points d’appui. Il existe bien sûr des contre-indications à son usage comme un escarre de stade 1 ou des lésions cutanées. Par ailleurs, il est préférable de privilégier les dispositifs avec un marquage CE et d’éviter les remèdes de grands-mères notamment les huiles alimentaires qui peuvent être occlusives et provoquer la macération de la peau ou contenir des allergisants. La gériatre rappelle aussi qu’il est indispensable d’appliquer les mesures de prévention habituelles en plus des topiques.

 Lors des soins de plaies, ce sont les infirmiers et les aides-soignants les plus à même de dépister ou d’alerter en cas de dénutrition

Dénutrition et cicatrisation ne font pas bon ménage

On ne cesse pas de rire en devenant vieux, on devient vieux quand on cesse de rire. Cependant, quand les seniors aperçoivent leur plateau repas lors de leur séjour à l’hôpital, il se peut qu’ils rient jaune… voire pas du tout. Ce qui peut être problématique car la carence nutritionnelle reste la première cause de retard de cicatrisation avant les problèmes vasculaires ou endocriniens. Il existe une spirale de la dénutrition et plus on avance dans le temps et moins c’est réversible, affirme le Dr Laurence Dussaulx, gastro-entérologue à Rennes. Plus précisément, des apports nutritionnels insuffisants entrainent un état de dénutrition et un amaigrissement qui peuvent provoquer un déficit immunitaire. Cela engendre des infections urinaires, puis des troubles psychiques, des escarres et on arrive à un état grabataire. Il est donc primordial de stopper le processus le plus tôt possible, soutient la praticienne.

Autre point important : avoir un poids de référence afin de pouvoir regarder la cinétique de la perte de poids. En effet, l’état nutritionnel du patient n’est pas visible à l’œil nu, énonce le diététicien Alban Trevilly. Un patient est dénutri à partir du moment où il a perdu plus de 5% de son poids en un mois. Il en va de même pour une personne en surpoids ou obèse, souligne le Dr Dussaulx. La plaie engendre une réaction inflammatoire et un hypercatabolisme. La cicatrisation fait que les besoins énergétiques augmentent et donc les apports doivent suivre, explique le diététicien. Il résume certains moyens pour permettre aux patients de s’alimenter convenablement pendant sa convalescence. On peut limiter en proposant un seul plat, décaler le dessert, ou ajouter une collation. Il est également conseillé d’enrichir la nourriture, en augmentant les protéines, et privilégier les liaisons amylacées (préparation à base d’amidon comme le riz au lait).

 Il n’y a pas de consentement véritable que lorsqu’est reconnue concrètement l’éventualité d’un refus

Quand le patient s’oppose aux soins…

S’il existe des solutions quand un patient refuse de se nourrir, que faire quand il refuse les soins ? D’un point de vue éthique, les décisions concernant les soins doivent se prendre sous couvert d’une négociation contractuelle, rappelle le Dr Emmanuelle Candas, gériatre à l’hôpital sainte-Périne. Mais qu’est-ce qui pousse une personne à contester sa prise en charge ? Il existe deux types de refus : celui qui est réfléchi et celui qui est irréfléchi. En ce qui concerne le refus réfléchi, il peut être la conséquence de croyances (vaccination, pratiques anthropo-éthologiques), de craintes de souffrir (douleur ), de contraintes socio-environnemental (moyens financiers ou logistiques comme c’est parfois le cas pour les aidants). Il peut aussi s’agir d’une conviction notamment chez les personnes âgées qui souhaitent arrêter les soins car elles ont « fait leur temps ». D’autre part, le refus irréfléchi ou pathologique, plus fréquent, relève de troubles cognitifs (AVC, démences ), psychiques (psychoses, dépression), ou psychologiques (déni, anxiété) … Bien sûr ce refus peut être montré de manière plus ou moins explicite, ce qui ne facilite pas la tâche des soignants. Mais plusieurs pistes sont possibles. Une fois la raison identifiée il faut adapter sa prise en charge en fonction du patient et mettre en œuvre tous les moyens à disposition comme la médiation, passer la main si nécessaire tout en ayant une réflexion éthique quitte à réinterroger nos pratiques », le but étant de « renforcer le lien de confiance. Personnellement je crois en la force du soignant qui est un véritable couteau suisse multifonction.
La comparaison du soignant à cet outil est justifiée mais aucun couteau n’est inusable. Il faut donc en prendre soin pour qu’il continue à s’occuper des patients dont ceux qui s’avèrent récalcitrants…

Roxane Curtet Journaliste infirmiers.com roxane.curtet@infirmiers.com  @roxane0706