AFGSU - 3 - Les urgences vitales : obstruction des voies aériennes, hémorragie, inconscience

Deuxième article de cours sur l’attestation de formation aux gestes et soins d’urgence : Les urgences vitales (obstruction des voies aériennes, hémorragies, inconscience).

L’arrêt cardiorespiratoire et la réanimation cardio-pulmonaire seront traités dans le prochain cours.

4. Les Urgences vitales

4.1. Obstruction des voies aériennes

Objectif : Identifier une obstruction aiguë des voies aériennes et réaliser les gestes adéquats.

Les voies aériennes (bouche, épiglotte, trachée, bronches, bronchioles, alvéoles) permettent l’entrée et la sortie de l’air dans les poumons, l’oxygène est ainsi transporté jusqu’aux alvéoles pulmonaires, là où se font les échanges avec les globules rouges, qui le transportent vers les organes via la circulation sanguine. Au retour, même processus dans le sens inverse pour expulser le dioxyde de carbone.

Causes des détresses respiratoires

• L’air n’arrive plus aux poumons (obstacle) : L'inhalation de corps étranger dans l'arbre laryngo-trachéo-bronchique (fausse route) est un accident fréquent chez l'enfant entre six mois et cinq ans et la personne âgée.
• Réflexes de sécurité abolis : Vomissements, chute de la langue en arrière, fausses routes
• Muscles ventilatoires mal commandés en rapport avec centres nerveux du cerveau : AVC, intoxications (éthylisme, médicaments,…)
• Air pauvre en O2 : Air vicié, incendies (intoxications au monoxyde de carbone (CO2))
• Mauvaise ventilation / mouvements diminués : Fractures de côtes, plaies, crise d’asthme
• O2 n’est plus distribué à l’organisme : Pathologies cardiaques, hydrocution

Surveillance de la respiration

• La fréquence (accélérée, diminuée, pauses)
• L’amplitude (courte, superficielle,…)
• Le rythme (régulier ou irrégulier)
• La dyspnée (spontanée, effort)

Risques

• Hypoxie tissulaire et cérébrale pouvant créer des séquelles (encéphalopathie anoxique irréversible)
• Perte de connaissance
• Arrêts organiques puis arrêt cardiaque par asystolie liée à l’anoxie tissulaire

Signes

• Le patient porte ses mains à la gorge
• Impossibilité de parler
• Le patient garde la bouche ouverte
• Efforts pour respirer sans que l’air ne rentre ni ne sorte (pas de bruit)
• Absence de toux
• Patient rouge voire cyanosé
• A la question « tu t’étouffes ? », il peut répondre « oui » en hochant la tête

Les gestes en cas d’urgence

• Obstruction partielle des voies aériennes : Toux survenant après une bouchée, sans blocage respiratoire. Il y a du bruit. Les efforts de toux peuvent éliminer les fragments alimentaires ou les gouttes de liquide arrivant à proximité des cordes vocales ou dans les voies aériennes -> Essayer d'évacuer le plus rapidement possible le contenu de la bouche avec le doigt ou inciter le patient à tousser et le mettre sous oxygénothérapie au masque haute concentration en position ½ assise.
  Ne pas entreprendre les manœuvres décrites ci-dessous car elles pourraient déplacer le corps étranger et le coincer sous la glotte en position fermée créant ainsi une obstruction totale.
• Obstruction complète des voies aériennes : Pas de bruit audible (pas de toux) -> Pratiquer immédiatement les gestes d’urgence, faire prévenir le médecin et faire amener le charriot d’urgence pour éventuellement intubation.

Désobstruction des voies aériennes supérieures chez un adulte (Méthode de Heimlich)

• 5 claques vigoureuses dans le dos entre les deux omoplates avec le plat de la main ouverte pour simuler des mouvements de toux créant ainsi un mouvement de surpression et donc d’expulsion
  Stop si la désobstruction est obtenue (corps étranger expulsé, apparaît une toux et la respiration reprend).
• Méthode de Heimlich si claques inefficace : 5 Compressions abdominales au  creux de l’estomac vers le haut et l’arrière afin de créer un mouvement de surpression dans les voies aériennes et ainsi expulser le corps étranger.
• Si inefficace, recommencer 5 claques en alternance avec 5 compressions d’Heimlich jusqu'à expulsion du corps étranger
• Si ces manœuvres sont inefficaces, il peut arriver que le patient perde connaissance avec arrêt respiratoire ou cardio-respiratoire. Dans ce cas là, appliquer la conduite à tenir décrite ci-dessous en cas d’arrêt cardio-respiratoire et vérifier régulièrement la bouche de la victime pour voir si le corps étranger a été expulsé.
• Pour les femmes enceintes et les personnes obèses, effectuer des compressions thoraciques au lieu de compression abdominales car les compression abdominales sont plus difficiles à réaliser.
• L’expulsion du corps étranger et l’apparition d’une toux signent la réussite de l’action de secours, il faut alors mettre la personne en ½ assis et le placer sous oxygénothérapie en inhalation au masque à haute concentration.

Désobstruction des voies aériennes supérieures pour les nourrissons et l’enfant (Méthode de Mofenson)

• Chez l’enfant de plus d’un an, les gestes sont les mêmes que pour l’adulte mais adaptés en puissance à la corpulence de l’enfant.
• Pour les nourrissons de moins d’un an : Vérifier dans la bouche la présence d’un objet, retourner le nourrisson en le calant sur son bras et ses genoux puis pratiquer les 5 claques entre les omoplates (adaptées à la corpulence de l’enfant), si l’objet n’est pas expulsé alors  retourner l’enfant et appuyer 5 fois avec deux doigts entre les deux tétons.
• Les compressions abdominales sont déconseillées car les organes intra-abdominaux comme le foie et la rate risquent des lésions importantes car ils sont proportionnellement plus gros que chez l’adulte.

4.2. Les hémorragies

Effusion d’une quantité de sang plus ou moins importante hors d’un vaisseau sanguin

Causes

• Traumatiques : Blessure par objet tranchant, chocs, chutes, lésions d’organes par décélération
• Non traumatiques : Cardiovasculaires (anévrismes, HTA,..), digestives (ulcères, varices oesophagiennes,..), cancers, iatrogènes (prise d’aspirine, anticoagulants…), troubles de la coagulation (hémophilie, maladie de Willebrand)

3 types d’hémorragie

• Externes: Le sang s’écoule par une plaie
• Extériorisées: Fuite de sang hors du corps par un orifice naturel (épistaxis, hématurie, hématémèse,…)
• Internes: Le sang s’écoule à l’intérieur du corps créant un hématome (tissus ou muscles) ou reste dans une cavité (péritoine, péricarde,..)

On distingue aussi les hémorragies artérielles (en jet) et veineuses (en nappe)

Signes de gravité : Troubles de la conscience, pâleur, sueurs, sensation de malaise, froideur des extrémités, tachycardie (pouls rapide)

Risques

• Collapsus (la pression sanguine baisse brusquement dans les artères)
• Si hémorragie très importante, la pompe cardiaque se désamorce => Arrêt cardiaque

Initialement, la pression artérielle et le débit cardiaque sont maintenus par tachycardie et vasoconstriction des territoires périphériques. Lors d’une hémorragie, le volume sanguin circulant diminue. Le sang stocké dans les territoires périphériques (membres, tube digestif et appareil rénal) est récupéré pour permettre une vascularisation suffisamment efficace des territoires principaux (cerveau et cœur).
Secondairement, ces mécanismes compensateurs sont dépassés, la pression artérielle et le débit cardiaque s’effondrent provoquant ainsi collapsus cardio-vasculaire, état de choc hémorragique et arrêt cardiaque.

Conduite à tenir

• Compression manuelle : Prendre un linge propre dans la paume de la main et comprimer jusqu’à l’arrêt du saignement ou relais par un pansement compressif.
  • Soit une compression directe,
  • Soit au niveau des points de pression (Les points de pression sont situés à l'aine (artère fémorale) et au bras (artère brachiale))

• Pansement compressif : Uniquement pour les membres supérieurs et inférieurs, prendre un linge propre et faire un pansement compressif à serrer de façon à ce que le pouls puisse être perçu en aval de la plaie
• Allonger le patient pour limiter les conséquences de l’hypotension (bas débit cérébral ou chute par malaise), PLS si troubles de la conscience ou vomissements de sang, position demi assise si épistaxis (avec tête en avant), vomissements de sang lors de toux ou dyspnée.
• Si impossibilité d’arrêter le saignement (plaie avec corps étranger, plaie sur fracture ouverte, plaie inaccessible du fait de la localisation ou position du patient …) : Réalisation d’un garrot entre le cœur et la plaie avec un garrot pneumatique ou un lien large (évite complication musculo-nerveuses) suffisamment serrer pour comprimer l’artère contre l’os.
• Le garrot ne doit pas être desserré et l’heure de la pose doit être rigoureusement notée afin de savoir exactement le temps d’ischémie du membre.
• Oxygénation du patient dès que possible en inhalation au masque à haute concentration pour augmenter la saturation en oxygène dans la circulation sanguine et ainsi préserver les organes principaux (cerveau et cœur).
• Surveillance des paramètres vitaux (fréquence cardiaque, respiratoire et pression artérielle)
• Alerte du médecin
• Mise en place d’une voie veineuse par l’IDE selon l’évolution clinique du patient (pour débuter un remplissage selon la pression artérielle)

Attention à l’Accident d’Exposition au Sang (AES)

Les accidents d’exposition au sang (AES) englobent tout accident survenant avec du sang ou liquide biologique contaminé par du sang comportant une effraction cutanée (piqûre, coupure), une projection sur les muqueuses, sur une peau lésée (plaie, eczéma).

Conduite à tenir en cas d’AES
1. Nettoyer puis désinfecter immédiatement

• En cas de piqure, blessure, projection sur peau lésée : Ne pas faire saigner (pour ne pas favoriser la dissémination), nettoyer immédiatement à l’eau et au savon pendant 10 minutes puis rincer, antisepsie au moins 5 minutes dans du DAKIN (ou Bétadine dermique ou alcool à 70°)
• En cas de projection sur les muqueuses ou les yeux : Rincer abondamment au sérum physiologique ou à défaut à l’eau courante au moins 5 minutes en prenant soin d’écarter les paupières pour les yeux, instillation de collyre antiseptique pour les yeux ensuite.

2. Prévenir le cadre du service
3. S’informer du statut sérologique du patient source : prélèvements de sérologies si statut non connu
4. Contacter le médecin référent des AES de la structure de soins (cf protocole interne) qui pourra prescrire une prophylaxie en fonction du statut du patient source.
5. Déclarer l’AES dans le registre des accidents dans les 24 heures (avec le cadre du service)
6. Consultation à la médecine du travail dans la semaine qui suit l’accident pour contrôle sérologique

4.3. Inconscience

Perte de connaissance momentanée ou permanente

Causes

• Traumatisme crânien direct ou indirect
• Hémorragie intracrânienne spontanée ou provoquée
• Apparition ou évolution d’une maladie neurologique (tumeur cérébrale, épilepsie, …)
• Intoxication médicamenteuse

Risque

• Difficultés respiratoires en raison de l'obstruction des voies aériennes par la chute de la langue en arrière dû à l’hypotonie musculaire
• Perte des réflexes de sécurité du carrefour aéro-digestif avec altération de la toux et déglutition. Cela peut entrainer une obstruction partielle ou totale des voies aériennes supérieures par l'écoulement dans les voies respiratoires et les poumons des liquides présents dans la gorge (salive, sang, liquide gastriques).
• Risque de pneumopathie d’inhalation secondaire potentiellement fatale.
• Hypoxie par hypoventilation centrale (atteinte des centres respiratoires).

Évaluer la conscience

• Ordres simples : « Ça va ? », « Ouvrez les yeux », « Serrez-moi les Mains », « Parlez moi » ; si pas de réponse verbale ou motrice malgré les stimulations alors la personne est inconsciente.
• Score de Glasgow : Cotation médicale : Un patient en arrêt cardio-respiratoire a un score de Glasgow à 3.

Conduite à tenir : Libération des voies aériennes par :

• Bascule prudente de la tête en arrière
• Sub-luxation de la mâchoire du patient sans mobiliser sa tête }     Appréciation de la ventilation du patient

Si patient est inconscient mais respire: PLS (Position Latérale de Sécurité) uniquement si la personne est inconsciente et respire (et donc a également un pouls). Réaliser prudemment la manœuvre pour éviter l’aggravation d’une lésion du rachis.

En fin de manœuvre

• Le patient est dans la position la plus latérale possible pour éviter que la langue ne tombe au fond de la gorge (paroi postérieure du pharynx) et permettre ainsi l’écoulement des liquides vers l’extérieur
• Toute compression du thorax pouvant limiter les mouvements ventilatoires est évitée
• La position du patient est stable évitant l’apparition ou l’aggravation de lésions neurologiques ou de l’appareil locomoteur
• La ventilation du patient est surveillée en continue (fréquence respiratoire et saturation en oxygène) ainsi que le pouls et la pression artérielle.
• Le patient est placé sous oxygénation en inhalation au masque haute concentration le plus vite possible
• Des aspirations orotrachéales sont réalisées si encombrement (ventilation bruyante, régurgitations, vomissements) avec mise en place d’une canule de Guedel si besoin.

Cas particulier de la femme enceinte et du patient obèse
La femme enceinte et le patient obèse doivent êtres placés sur leur coté gauche pour éviter toute compression de la veine cave inférieure par l’utérus (contenant le bébé) de la femme enceinte ou les viscères (très lourdes) du patient obèse permettant ainsi un retour veineux normal et évitant la diminution du remplissage du cœur ou du débit cardiaque.

Cas particulier du patient qui convulse
Chez l’adulte, les causes de crises convulsives et de troubles de la conscience sont identiques, l’hyperthermie est un facteur supplémentaire chez l’enfant. Après la phase convulsive (secousses musculaires involontaires avec morsure de langue puis éventuellement relâchement avec perte d’urine et inconscience), le patient qui a convulsé doit être mis en PLS le temps qu’il reprenne conscience (quelques minutes suffisent la plupart du temps)

Si le patient est inconscient et ne respire pas : Arrêt cardio-respiratoire -> Entreprendre immédiatement le massage cardiaque externe et la ventilation artificielle comme décrits ci-dessous.

Cas particulier du motocycliste inconscient
Le retrait du casque [intégral] sur un motocycliste accidenté :

• Indications : Patient inconscient dont la libération des voies aériennes doit être réalisée ou patient en arrêt ventilatoire et/ou cardiaque pour lequel une ventilation artificielle doit être débutée
• Bénéfices : Ventilation artificielle, examen du visage, …
• Risques : Possibles séquelles irréversibles par mobilisation de la colonne vertébrale  et donc apparition ou aggravation d’une lésion de la moelle épinière pouvant entrainer une paralysie ou la mort
• Technique :
  • A deux soignants de préférence pour éviter tout mouvement du rachis cervical, mais peut se faire seul en cas d’urgence.
  • Adopter une position stable pour éviter tout déséquilibre lors de la manœuvre
  • Synchronisation des mouvements dans l’intérêt du patient (communiquer et repartir les rôles avant de commencer et pendant la manœuvre) : l’un maintient le mieux possible la tête du patient dans la position initiale pendant que l’autre s’occupe de retirer le casque de manière coordonnée.
  • Maintenir la tête du patient dans sa position initiale avant, pendant et après la manœuvre
  • Retirer le casque dans l’axe de la tête du patient pour limiter toute mobilisation indésirable de son rachis cervicale.

• Si le motocycliste accidenté est conscient : Ne pas retirer le casque, maintenir avec le casque la tête du motard dans sa position initiale, ouvrir la visière du casque pour faciliter la libération des voies aériennes et la communication

Mickael PERCHOC
Rédacteur infirmiers.com
mickael.perchoc@infirmiers.com