Traitement par pression négative : pourquoi pas en exercice libéral

La technique du traitement par pression négative (TPN) consiste à placer la surface d’une plaie sous une pression inférieure à la pression atmosphérique ambiante, explique la Haute Autorité de santé (HAS). Bien que cette technique se soit énormément répandue depuis les années quatre-vingt-dix, au domicile, elle demeure encore aujourd’hui l’apanage quasi-exclusif des professionnels de l’hospitalisation à domicile (HAD). Une situation contre laquelle se dresse notamment la Fédération nationale des infirmiers (FNI).

L’objectif du TPN consiste à créer une dépression dans la plaie afin d’activer le processus de cicatrisation et de réduire le temps de celle-ci en améliorant la formation du bourgeonnement, explique Maryse Guillaume, formatrice à l’Afcopil et seule représentante des infirmières libérales au sein du groupe d’experts de la HAS qui a travaillé sur l’évaluation des traitements de plaies par pression négative en 2010. Un dispositif est placé sur la plaie sur laquelle est branchée un capteur relié à un moteur. Les exsudats sont aspirés et collectés dans un réservoir. La pression est, quant à elle, définie par un praticien hospitalier, le plus souvent celui qui a pris la décision de cette thérapeutique.

Le TPN est préconisé pour certaines plaies chirurgicales à haut risque de complication en première intention. Concernant les plaies chroniques, il est indiqué pour les plaies ne cicatrisant pas en première intention.

Ce type de traitement est préconisé pour certaines plaies chirurgicales à haut risque de complication en première intention (comme les plaies traumatiques non suturables, les exérèses chirurgicales avec perte de substances, les plaies opératoires ou les laparostomies). Concernant les plaies chroniques il est indiqué pour les plaies ne cicatrisant pas en première intention, comme le précise Maryse Guillaume : Pour ces dernières, le TPN ne doit intervenir qu’en seconde intention, après avoir envisagé les traitements conventionnels et lorsque les protocoles de cicatrisation dirigée en vigueur ont échoué. La notion de chronicité de la plaie est essentielle. En effet, il n’est pas rare d’entendre dire que si une plaie tarde à cicatriser, c’est en raison des soins. C’est faux : c’est généralement lié à la pathologie chronique dont le patient est atteint.

De fait, les recommandations de la HAS portent également sur la durée du traitement : en effet, en l’absence d’amélioration lors de deux changements de pansements consécutifs ou à l’issue d’une semaine d’utilisation, le traitement doit être arrêté. S’il débouche sur de bons résultats, le TPN peut être prescrit jusqu’à vingt-huit jours, renouvelables une fois.

28 jours renouvelables une fois, c’est la durée maximale de prescription du TPN

Un traitement qui nécessite formation et information

Pour ce qui est des conditions et des précautions d’emploi, la Haute Autorité de santé rappelle que le TPN nécessite une formation spécifique de tous les soignants. En effet, cette technique présente des effets indésirables et des inconvénients connus des soignants, insiste Maryse Guillaume. Cela peut être une rupture de la pression négative, l’alarme de la machine qui se déclenche, des passages d’air à travers le film. Il faut alors remettre le dispositif correctement et rapidement en respectant les préconisations.

Dans ce cadre, il est essentiel de vérifier l’absence de tissu tumoral résiduel, de protéger un pédicule vasculaire exposé le cas échéant et, en cas de laparostomie, d’empêcher le contact entre le tube digestif et le système de dépression. Il faut par ailleurs veiller à ce que le patient ne soit pas alité sur la tubulure afin de prévenir le risque d’escarre. En outre, le recours au TPN est à éviter en cas de saignements actifs, de fistule non exclue, de plaie tumorale, d’infection non contrôlée de la plaie, de présence de tissu nécrotique nécessitant un parage, sur les membres inférieurs en cas d’insuffisance artérielle non revascularisée ou encore d’absence de séparation entre tube digestif et système en dépression. Une information du patient quant à l’objectif du traitement, ses effets indésirables et ses contraintes est également essentielle. En effet, un traitement par pression négative est susceptible d’entraîner des douleurs, une macération de la peau périlésionnelle voire une hémorragie locale. Le bruit du dispositif, surtout la nuit, peut également s’avérer gênant.

À noter que le traitement par pression négative n’est prescrit qu’après avis spécialisé et doit avoir été commencé en établissement de santé. Il peut ensuite être poursuivi au domicile mais seulement, aujourd’hui, dans le cadre d’une hospitalisation à domicile (HAD) puisque le TPN n’est pris en charge que dans le cadre d’une enveloppe hospitalière.

Les infirmiers libéraux compétents

Aujourd’hui, si des infirmiers libéraux sont sollicités pour ce type de pansement, c’est par le biais d’une HAD. Or, dans la mesure où les actes ne sont pas inscrits à la Nomenclature, la facturation est HAD-dépendante, ce qui donne lieu à des situations disparates, voire fantasques, et cela pénalise la reconnaissance du travail effectué par les Idel, déplore Maryse Guillaume. Il y a bien des cotations spécifiques que nous conseillons à l’Afcopil ainsi que par le biais de nos experts en Nomenclature mais elles ne sont, aujourd’hui, pas généralisées.

Or, les Idel sont parfaitement aptes à pratiquer le traitement par pression négative : Il faut le faire savoir : les Idel savent et peuvent parfaitement faire un TPN. Il faut tordre le cou aux arguments parfois employés pour justifier un retour à domicile en HAD, au motif que les Idel ne seraient pas habilités ou pas compétents pour cette pratique. Cela doit être rectifié. Une fois encore, les recommandations de la HAS exigent juste une information pour pouvoir utiliser le dispositif de TPN, exactement au même titre que pour n’importe quel autre dispositif nécessitant une information sur site, comme avec une pompe électrique, ! Les Idel sont totalement aptes à effectuer des soins en lien avec le TPN dans le respect du code de la santé publique et hors HAD. Mais encore faudrait-il que les tutelles le veuillent…

Louise DOBEL

Cet article a été publié dans Avenir & Formation n°464, juin 2018, le magazine des infirmiers libéraux édité par la FNI. Merci pour ce partage.