IDEL : une lettre pour faire le point sur les aberrations rencontrées sur le terrain

Suite à la signature des négociations conventionnelles entre deux des trois syndicats représentatifs de la profession, un infirmier libéral a pris l’initiative de publier une lettre ouverte destinée à la ministre des Solidarités et de la Santé. Ce courrier met en lumière tous les dysfonctionnements et aberrations que rencontrent les infirmiers libéraux dans leur exercice quotidien. Nous le remercions pour ce partage.

Étant infirmier depuis le 19 avril 2012, je me suis tourné il y a un an vers l’exercice libéral. Les exigences qui y sont liées, tel que l’obligation d’un service continu 24h/24 et 7 jours/7, ne font que témoigner de l’importance de notre mission, l’un des maillons essentiels et nécessaires à la prise en charge globale du patient ainsi que de son maintien à domicile. Un accord vient d'être trouvé entre les syndicats d’infirmiers et la CNAM , au bout de 2 ans de négociations et plus de 35 réunions, octroyant une enveloppe budgétaire de 365 millions d’euros à destination des 117 000 infirmiers libéraux, tandis que dans le même temps, ce n’est pas moins de 1 milliard et 200 millions d’euros qui ont été distribués aux médecins.

Conséquence de cette interprétation de la NGAP ? Des réclamations d’indus de la part de certains organismes auprès de mes confrères et consœurs, plongés dans les méandres des tribunaux, temps sacrifié au non bénéfice de nos patients.

La Nomenclature Générale des Actes Professionnels, répertoriant les soins réalisés par les différents professionnels de santé et se voulant être exhaustive, ignore purement et simplement certains soins qui ne sont donc pas remboursés, tels que l’instillation de collyres, la pose de bas de contention, la prise des constantes alors que leur prise en charge permet d’éviter des frais plus coûteux pour la société de par les pathologies chroniques qui peuvent en découdre.

Son interprétation par les différentes caisses régionales est source de nombreux conflits avec les infirmiers libéraux, en particulier les Actes Infirmiers de Soins, nommés AIS 3 dans la NGAP : tandis que certaines caisses interprètent l’AIS 3 comme équivalent à une demi-heure de soins infirmiers ou moins, soit 2 AIS 3 entre 30 min et une heure de soins infirmiers, d’autres caisses de sécurité sociale estiment que le professionnel de santé doit réaliser ses soins durant une heure entière pour pouvoir bénéficier de la cotation 2 AIS 3. Conséquence de cette interprétation de la NGAP de par son manque de précision ? Des réclamations d’indus de la part de certains organismes auprès de mes confrères et consœurs, plongés dans les méandres des tribunaux, temps sacrifié au non bénéfice de nos patients et risque de perte de notre droit d’exercer. La question n° ​15318​ a été publiée au journal officiel le 18/12/2018 et dénonce en partie le harcèlement subi par bon nombre de collègues de la profession, tout en ne proposant aucune solution concrète, à ce jour, comme une refonte de la NGAP, qui mériterait, à bien des égards, d’être remaniée. Par exemple, la limite de 34 AIS 3 a été retenue par la jurisprudence : pourquoi ne pas appliquer le même principe pour le vide juridique entourant les règles de cotation d’une séance de soins infirmiers. Le coût de cette heure de soins infirmiers est-elle à remettre en cause ? L’AIS 3, équivalent à 7,95 euros brut, atteint 15,9 euros brut pour une heure de travail, soit un peu moins de 8 euros net. Pour rappel, le SMIC horaire net équivaut à 7,72 euros. Le nouveau forfait BSI découlant des négociations ayant eu lieu début mars entre l'UNCAM et les syndicats infirmiers s’appliquant seulement aux patients ayant plus de 90 ans dans un premier temps, est très loin d’offrir une alternative adéquate avec les attentes de la profession : la plus grande partie des patients ne rentreront pas dans ces nouvelles dispositions législatives, l’âge ne dépendant pas forcément de la difficulté de prise en soin, bien que ce facteur est à prendre en considération.

Par analogie, qu’en penserait votre épicier s’il lui était imposé de vous facturer l’article le plus cher à 100%, le second à 50% et de vous offrir le reste de votre caddie ? Ces dispositions ne font que prouver que notre savoir-faire est ainsi bradé.

Cette faible rémunération entraîne souvent le refus de prise en charge des cabinets libéraux, préférant se concentrer sur les actes médicaux infirmiers, nommés AMI. Actuellement, il est impossible de travailler en collaboration avec des aides-soignants au sein d’un même cabinet. Combler ce manque permettrait une meilleure optimisation de la prise en charge de nos patients de, par la délégation de certains actes, tout en gardant une vision plus globale des personnes auxquelles des soins sont prodigués et ainsi permettre un meilleur suivi.

Je ne serai pas sans vous rappeler que les soins soumis à prescription médicale ne peuvent s’additionner à ces séances, hormis les perfusions, les pansements dits lourds, cotés 1 AMI 4 et très bientôt les soins prodigués aux diabétiques, qui devraient être dans tous les cas réalisés de façon systématique, de par l'observation et la vérification de l'intégrité de l'état cutané, et ainsi permettre d’éviter, à postériori, une prise en charge plus lourde et plus coûteuse pour la personne soignée ainsi que pour la société. Dans le cas d’un ensemble de soins réalisés dans le cadre d’une prescription médicale (prise de sang, injections de tout type, pansements, etc.), est-il nécessaire de vous rappeler l’incohérence de la demi cotation pour le second soin réalisé, ainsi que la gratuité des actes suivants. Par analogie, qu’en penserait votre épicier s’il lui était imposé de vous facturer l’article le plus cher à 100%, le second à 50% et de vous offrir le reste de votre caddie ? Ces dispositions ne font que prouver que notre savoir-faire est ainsi bradé, sous-estimé : peu de valorisation pour une profession nécessitant un niveau licence et optimisant le bénévolat de son expertise.

Ces différences de règles, d’indemnisation sont-elles justifiées par les compétences des professionnels de santé ? La NGAP prévoit une indemnité forfaitaire de déplacement lorsqu’un professionnel intervient au domicile du patient. Cette indemnité ne fait intervenir aucune compétence particulière, puisqu’elle est facturable à partir du moment où le professionnel se déplace. Couvrant une partie des frais de déplacement, qui sont, pour rappel, soumis à aucune qualification professionnelle, pour quelle raison existe-t-il des disparités entre un infirmier qui se déplacera et sera rémunéré à hauteur de 2,50 euros, tandis qu’un médecin sera remboursé à hauteur de 10 euros. L’incohérence est tout aussi grande pour un masseur kinésithérapeute qui, selon le type d’acte réalisé, sera rémunéré à 2,5 ou 4 euros. Sur le même modèle, nous pouvons observer de grandes disparités au niveau des indemnités kilométriques nommées IK : si un infirmier est rémunéré à hauteur de ​0.35€ en plaine, ​0.50​€ en montagne et ​3.40€ ​à pied ou à ski, un médecin touchera respectivement ​0.61€â€‹, ​0.91€â€‹ et 4.57€â€‹, soit presque le double. Ces différences notables, à trajets égaux, ne sont-elles pas le reflet du besoin impérieux de posséder une plus grosse cylindrée et d’entretenir un certain clivage au niveau socio-professionnel ? Il est absolument honteux d’observer ce type de disparités alors que l’idéologie prônée est d’économiser de l’argent à la Sécurité Sociale : conséquence directe de l’enveloppe allouée par l’UNCAM ? Pour rappel, cette dernière s'élève, pour le corps médical, à 1.2 milliard d'euros. Cette largesse de budget permet, et non pas justifie, cet écart de remboursement.

Ces questions ont été abordées à plusieurs reprises, et n’ont pour le moment, peu, voire pas de réponses, comme la question n°â€‹16894​ publiée au journal officiel le 12 février 2019 qui reprend la majorité des points de ce courrier. Quand les réponses sont formulées, ces dernières ne correspondent pas au problème initial posé. Je vous invite à lire les questions n°12352,​ 13152​, ​13159​, ​13166, ​13588​, ​13991​, ​14202​, ​14625​ (liste non exhaustive) ainsi que la réponse qui en découle ; le dispositif Asalée et la nouvelle formation de pratique avancée sont toujours mises en avant comme solutions aux maux dont souffre notre profession, sans forcément être cohérentes face aux problèmes rencontrés. Je prends pour exemple la question n°â€‹7562​ publiée au JO qui interroge la ministre de la santé sur la possibilité d’étendre le droit de prescription aux solutions antiseptiques ainsi qu’au sérum physiologique. Si la première concerne des produits médicamenteux étant le plus souvent prescrits par les équipes médicales et chirurgicales pour la prise en charge des plaies, ils restent cependant nécessaires pour la pose de cathéters périphériques et sont le plus souvent omis lors de prescription de perfusion à domicile ; quant au second, le sérum physiologique est une solution incontournable pour la réfection des pansements. La réponse formulée est édifiante : le diplôme universitaire de pratique avancée est mis en avant comme solution à ce manque. Or, un infirmier libéral ne concentrera aucunement ses forces, ni son temps, à ce type de formation pour prescrire ces solutions et ainsi pouvoir exercer de façon efficace. Cette problématique a été de nouveau publiée au journal officiel sous la question n°â€‹13804, et ne bénéficie d’aucune réponse à ce jour. Seul l’amendement n°1884 traite de ce sujet, mais semble, à ce jour, rejeté, selon les informations publiées sur le site de l’Assemblée Nationale.

Les différents points abordés dans ce courrier mettent en exergue certaines des plus grandes difficultés et aberrations rencontrées sur le terrain. L'enveloppe globale accordée par l'UNCAM n'est que le reflet de la faible considération sociétale, et mériterait d'être remise en question, d'un point de vue aussi bien qualitatif que quantitatif, à l'équilibre, pour les différentes branches médicales et paramédicales, pour ainsi éviter certaines dérives. La santé a un coût, mais surtout, elle n’a pas de prix.

Dans l'espoir que ces sujets soient traités avec réflexion et discernement de votre part, je vous prie de bien vouloir agréer, Madame Buzyn, l'expression de ma haute considération.

Note

• Copie envoyée à Anne Blanc, députée
• Copie envoyée à Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
• Copie envoyée à Annie Chapelier, députée
• Copie envoyée à Charles de Courson, député
• Copie envoyée à Nicole Dubré-Chirat, députée
• Copie envoyée à Audrey Dufeu-Schubert, députée
• Copie envoyée à Caroline Fiat, députée
• Copie envoyée à Emmanuelle Fontaine-Domeizel, députée
• Copie envoyée à William Gardey, président de l’UNCAM
• Copie envoyée à Jean-Michel Jacques, député
• Copie envoyée à Anissa Khedher, députée
• Copie envoyée à Sereine Mauborgne, députée
• Copie envoyée à François Ruffin, député
• Copie envoyée à Nathalie Sarles, députée

Bastien Collin, Infirmier Diplômé d'État