Buprénorphine haut dosage : attention !

La Commission nationale des stupéfiants et des psychotropes a recommandé fin 2010 une surveillance étroite du traitement de substitution aux opiacés buprénorphine haut dosage (BHD) en raison de l'augmentation, en 2009, des décès survenus après consommation du produit.

La commission de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a relevé, au vu des données du dispositif Drames (décès en relation avec l'abus de médicaments et de substances) pour 2009, une augmentation du nombre de décès liés à l'usage abusif de substances illicites ou de médicaments : 272 décès en 2009 (233 décès en 2008), avec 260 décès directement liés aux produits et 12 indirectement en relation avec les produits consommés (incendie, noyade, chute).

Quarante décès ont été constatés après consommation de buprénorphine haut dosage (BHD - Subutex® ou génériques) en 2009, contre 22 cas en 2008. Parmi ces cas, 30 sont sans association à une autre substance psychoactive.

"Parmi ces 30 cas, cinq sont rapportés sans aucune autre substance associée, 19 avec une benzodiazépine ou un médicament psychoactif et 14 avec une prise d'alcool. Par ailleurs, deux sujets n'avaient jamais consommé de buprénorphine auparavant".

Cette augmentation est préoccupante d'autant qu'on considère que la buprénorphine, agoniste partiel des récepteurs morphiniques, a un effet plafond sur les effets morphiniques, ce qui exclut un risque de détresse respiratoire et donc de surdose. La commission appelle donc à "une surveillance étroite" de la BHD.

Les décès avec l'autre traitement de substitution aux opiacés, méthadone (Méthadone AP-HP*, commercialisé par Bouchara-Recordati) dont le risque de surdose est connu s'élève à 68 (contre 63 en 2008), dont 20 cas en association avec d'autres substances psychoactives.

Parmi les 48 décès où la méthadone est retrouvée seule, "une association avec une benzodiazépine ou un médicament psychoactif a été notifiée dans 23 cas, une association avec de l'alcool dans 18 cas et un usage sans aucune autre substance dans 11 cas. Par ailleurs, huit sujets n'avaient jamais consommé de méthadone auparavant". La commission recommande "le maintien de la surveillance des décès par surdosage de méthadone".

Hausse du nombre de décès avec stupéfiants illicites

Les décès après consommation de stupéfiants illicites sont au nombre de 137 en 2009 (113 décès en 2008), soit 53% des décès rapportés par Drames, ce qui est un "taux stable par rapport à 2008", note la commission. Un produit unique est rapporté dans 91 cas, avec 75 cas impliquant l'héroïne, 15 cas la cocaïne et un cas le GHB (acide gamma-hydroxybutyrique) ou GBL (gamma-butyrolactone). L'association de plusieurs stupéfiants est rapportée dans 46 décès. Sur l'ensemble de ces décès, une association aux médicaments psychoactifs est retrouvée dans 28 cas et une alcoolémie supérieure à 0,5g/l dans 53 cas.

"En 2009, l'héroïne est impliquée dans 116 décès directement liés à son utilisation", dont 41 cas en association avec d'autres substances psychoactives et 75 cas où elle est la seule substance illicite en cause dans le décès. "Parmi ces 75 décès, une association avec une benzodiazépine ou un médicament psychoactif a été notifiée dans 19 cas, une association avec de l'alcool dans 32 cas. Par ailleurs, trois sujets n'avaient jamais consommé d'héroïne auparavant".

"La cocaïne est impliquée dans 53 décès directement liés à son utilisation, dont 38 cas en association avec d'autres substances psychoactives. Parmi les 15 décès où la cocaïne est la seule substance illicite retrouvée, une association avec une benzodiazépine ou un médicament psychoactif a été notifiée dans un seul cas, une association avec de l'alcool dans quatre cas".

Les médicaments opiacés sont retrouvés dans 34 décès (13,1%, en augmentation par rapport à 2007 et 2008 où ils représentaient respectivement 5,2% et 8,8%) dont 29 avec un produit unique: 18 avec la morphine, quatre avec la pholcodine, trois avec le tramadol, deux avec la codéine et deux avec le dextropropoxyphène. "Les décès mettant en cause uniquement la morphine sont en nette augmentation (18 cas), ils ne représentaient que huit cas en 2008 et quatre cas en 2007. L'association à des médicaments psychotropes est retrouvée dans 17 cas et une alcoolémie supérieure à 0,5g/l dans 16 cas".

Les substances nouvellement signalées responsables de décès sont la kétamine, le GHB/GBL et l'antalgique tramadol. Les alcoolémies supérieures à 0,5g/l sont en augmentation par rapport à 2008 (38,7% versus 26,7%).

"En termes de produits associés, si les médicaments psychotropes sont toujours présents dans plus d'un tiers des cas, ils reculent légèrement (36% versus 39,6%), et surtout ils passent derrière l'alcool, les alcoolémies supérieures à 0,5g/l étant en forte hausse (38,7% des cas contre 26,7% en 2008)". La commission a fait des observations particulières sur les décès dus au tramadol, demandant une surveillance étroite de ce produit.

Les enquêtes Drames permettent depuis 2002 d'identifier les produits impliqués dans les décès liés à l'abus de substances chez les usagers de drogues survenant en France et concourent à l'estimation du nombre de ces décès, en complément de données de l'Inserm et de l'Office central pour la répression du trafic illicite de stupéfiants (Octris).