Aussi bien et moins cher : vive la prise en charge libérale

La Fédération nationale des infirmiers (FNI) et le Syndicat national des prestataires de santé à domicile (SYNALAM) ont présenté le 21 mars 2012, lors d’une conférence de presse, une étude de modélisation économique réalisée par le cabinet Jalma sur la comparaison des coûts d’une perfusion pour chimiothérapie réalisée à l’hôpital, en hospitalisation à domicile (HAD) et à domicile par des professionnels libéraux et des prestataires. A qualité de soins égale, net avantage pour ces derniers.

Ces dernières années, la FNI a multiplié les initiatives pour valoriser l’exercice libéral non seulement de la profession infirmière, mais des professionnels de santé en général, exercice qu’elle estime menacé par les évolutions actuelles du système de santé. Pour la FNI, cet intérêt porte à la fois sur la qualité de la prise en charge, en permettant d’allier proximité, réactivité, disponibilité auprès du patient, et sur son coût. Elle s’est associée au SYNALAM pour présenter les résultats d’une étude que ce dernier a commandité au cabinet conseil JALMA.

Cette étude compare la prise en charge d’un patient cancéreux traité par chimiothérapie dans trois contextes : hôpital, hospitalisation à domicile et domicile. Ce travail ne porte pas sur la qualité de la prise en charge : de nombreux travaux, étrangers, ont en effet bien établi que les soins délivrés à domicile par les infirmières sont d’aussi bonne qualité que ceux reçus à l’hôpital. « Aujourd’hui, les compétences infirmières sont les mêmes dans les deux environnements de travail, notamment parce que les infirmières passent volontiers de l’un à l’autre pendant leur carrière », précise Philippe Tisserand, président de la FNI.

Olivier Lebouché, président du SYNALAM, ajoute que le matériel employé à domicile est sensiblement le même que celui utilisé à l’hôpital, dans des conditions de sécurité et de fiabilité optimales grâce à une possibilité d’intervention continue, de jour comme de nuit, en semaine comme le week-end. Enfin le Dr Christian Jeambrun (SML – syndicat de la médecine libérale) souligne lui aussi l’intérêt de l’interdisciplinarité et la vertu de la coopération entre professionnels de santé et prestataires de services et matériels, le plus souvent assurée par une infirmière. Ce que précise Philippe Tisserand : « Nous avons l’obligation de continuité des soins »,

Préférence des patients : être soignés à domicile

L’étude de JALMA est médico-économique. Son principal auteur, Jean-Marc Aubert, précise qu’il s’agit d’une modélisation et non d’une étude d’observation ou de comparaison sur le mode « cohorte en double aveugle avec essai randomisé. »

Pour deux raisons :

• une étude « clinique » est extrêmement lourde à réaliser, ce qu’on imagine facilement ; quand elle a été tentée, à l’étranger, elle s’est heurtée à un obstacle déontologique ;
• la plupart des patients choisissant d’être soignés à domicile, la constitution du bras de comparaison avec l’hôpital ou la HAD devient difficile … puisqu’il est évidemment hors de question d’imposer un mode de traitement.

L’étude présentée ne peut donc pas constituer une « preuve » : par exemple, parce qu’elle choisit quelques parcours patients qu’on ne retrouvera pas tels quels dans la « vraie vie ». Mais elle porte sur des patients considérés a priori comme ayant une prise en charge difficile, du fait d’un cancer métastasé requérant une chimiothérapie et des traitements complémentaires (alimentation parentérale, analgésiques...). Jean-Marc Aubert tient à préciser qu’une sorte de biais a été introduit en faveur de l’hôpital et de la HAD : leurs coûts ont été minorés par rapport à ceux qui existent réellement, pour des raisons de facilité de calcul. Enfin, la durée de la prise en charge a été fixée à six mois, en s’inspirant de différents protocoles thérapeutiques existants. « Mais, remarquent Philippe Tisserand et Olivier Lebouché, il nous arrive souvent de suivre des patients pendant plusieurs années, pas seulement pour un cancer, mais pour une pathologie chronique, par exemple le diabète. »

Une démonstration sur une prise en charge « lourde »

Les résultats du modèle sont clairs : qu’il y ait traitement complémentaire ou pas, que la chimiothérapie soit protocolisée en deux jours toutes les deux semaines ou en cinq jours toutes les trois semaines, le coût est moindre quand la prise en charge est effectuée par des prestataires à domicile et des professionnels libéraux. A qualité égale, la prise en charge libérale se révèle jusqu'à 60 % moins chère que l'hôpital et jusqu'à 40 % moins coûteuse que l'HAD » . Cet avantage diminue au fur et à mesure que la prise en charge se complique (polypathologie, dégradation de l’état général...).

Aussi, insiste Philippe Tisserand, « il ne faut surtout pas nous voir comme des opposants à la HAD ou à l’hôpital, bien au contraire ! Mais les pouvoirs publics doivent reconnaître que la prise en charge libérale est une des solutions valables pour améliorer la qualité et diminuer le coût du système de santé, actuellement trop hospitalo-centré. Ça n’a rien de nouveau : les professionnels libéraux se sont organisés depuis de nombreuses années pour une coopération efficace. »

Dans les tous prochains jours, les deux syndicats FNI et SYNALAM vont interpeller les autorités de santé nationales et régionales pour défendre le modèle libéral qu'ils jugent menacé notamment par la méconnaissance des autorités de santé et par le tropisme hospitalier du système sanitaire. Et Philippe Tisserand de conclure : « il serait irresponsable de continuer de méconnaître la performance de l'offre libérale constituée autour des prestataires de santé à domicile et des infirmiers libéraux ».

Accéder à la présentation de l’étude (PDF)

Serge CANNASSE
Rédacteur Infirmiers.com
serge.cannasse@mac.com