Accidents d'exposition au sang : encore du chemin à parcourir en secteur libéral

Les accidents d’exposition au sang (AES) ont diminué dans les établissements de santé. En secteur libéral, alors même que le risque est majoré, la réalité semble tout autre. C’est ce qui ressort d’un récent sondage sur cette problématique réalisé à l’occasion d’un symposium des laboratoires Becton Dickinson (BD) lors des Journées nationales des infirmiers libéraux (Jnil) 2017. Analyse et axes de prévention préconisés.

La proportion des AES évitables dans les établissements de santé est passée de 39,9 % en 2008 à 31,9 % en 2015¹. Cette diminution significative serait due notamment à l’augmentation de la fréquence du port de gants (68,5 % en 2008 versus 76,9 % en 2015), à la mise à disposition croissante de dispositifs médicaux sécurisés ainsi qu’à un meilleur respect des précautions standard. Deux bémols toutefois : la mise à disposition à proximité du geste des collecteurs à objets piquants coupants tranchants (OPCT) qui ne s’améliore pas (70,4 % en 2008 à 72 % en 2015) et le taux élevé d’AES chez les infirmières de bloc opératoire (Ibode), avec une évolution à la baisse modérée (de 21 % à 17 %).

Parmi les 27 % de professionnels de santé libéraux ayant déclaré avoir déjà eu un AES, seuls 41 % mentionnent en avoir informé leur médecin traitant afin d’évaluer notamment le risque infectieux.

Une autre réalité en ville

Jugés très positifs, ces résultats ne concernent toutefois que le secteur hospitalier. Quid alors du secteur ambulatoire ? Les résultats d’une récente enquête², qui consistait à évaluer la fréquence déclarée d’AES dans ce secteur et le comportement des professionnels touchés, donnent à voir une réalité différente, bien moins favorable en tout cas pour les professionnels de santé y exerçant.  

En effet, plus d’un quart des professionnels de santé (PS) libéraux interrogés déclarent avoir déjà été victimes d’un AES lors de la réalisation d’un acte invasif, soit près de 26 000 si on corrèle ce taux à la population globale des infirmières libérales (IDEL). Parmi ces 27 % d’IDEL ayant déclaré avoir déjà eu un AES, 38 % indiquent une fréquence de une à deux fois au cours des 12 derniers mois, tandis que 4 % en déclarent une de trois à dix fois. Des chiffres extrêmement significatifs quand on les compare avec les résultats du rapport Réseau AES-Raisin – résultats 2015 , notent les auteurs de l’enquête, lesquels font apparaître en établissements de santé un taux d’AES pour 100 équivalent temps plein d’infirmière de 4,9.

Autre enseignement de ce sondage, parmi ces 27 % de PS ayant déclaré avoir déjà eu un AES, seuls 41 % mentionnent en avoir informé leur médecin traitant afin d’évaluer notamment le risque infectieux, seuls 19 % ont été orientés vers un service d’urgence et seuls 21 % se sont tournés vers le médecin traitant du patient (a priori pour connaître son statut sérologique). Pourtant la conduite à tenir préconise bien une consultation médicale dans les 4 heures, voire idéalement dans l’heure qui suit la survenue de l’AES. Les auteurs remarquent ainsi que dans une proportion importante la profession ne s’est pas appropriée la conduite à tenir, les risques encourus peuvent apparaître comme sous-évalués par les professionnels victimes d’AES et le caractère urgent de la conduite à tenir est éludé. Ces derniers chiffres semblent corroborer ceux d’une précédente enquête de la Fédération nationale des infirmiers (FNI) de MARS 2014 qui démontrait que 52 % des IDEL ne connaissaient pas la conduite à tenir en cas d’AES .

Dans une proportion importante la profession ne s’est pas appropriée la conduite à tenir, les risques encourus peuvent apparaître comme sous-évalués par les professionnels victimes d’AES.

S’agissant des conditions de prise en charge par l’Assurance maladie des AES au titre de l’accident de travail, il semble que, là encore, les IDEL manquent d’une information précise. En effet, seuls 7 % des IDEL victimes d’AES ont déclaré l’AES comme accident de travail auprès de leur caisse d’assurance maladie. Cela pourrait s’expliquer par le fait que si la plupart des IDEL disposent d’un contrat de prévoyance délivrant des indemnités journalières (IJ) en cas d’accident, la notion d’accident de travail couverte par le régime général n’est pas couverte en terme d’IJ.

Rappelons que pour ne pas risquer d'être privé de ses revenus ni assumer de frais médicaux, en plus du régime de base obligatoire, les IDEL doivent souscrire une assurance volontaire supplémentaire soit auprès de leur caisse primaire soit auprès de certains organismes qui proposent des contrats plus avantageux. À noter : en cas d'AES s'ils n'ont pas souscrit ce type de contrat, ils ne doivent pas faire de déclaration (tout remboursement de frais médicaux qui leur serait fait serait considéré comme un indu et pourrait alors leur être réclamé).

Et que dire du suivi sérologique ? 62 % des professionnels libéraux ayant déclaré avoir déjà eu un AES indiquent en avoir fait l’objet, soit une proportion bien supérieure aux taux d’orientation déclarés vers leur médecin traitant, celui du patient ou un service d’urgence. Quid de la distance à l’accident des déclarations qui ont présidé à la mise en place du suivi sérologique ou des raisons qui motivent l’absence de suivi (quelle connaissance fine du statut sérologique des patients traités ?) ? Là encore, l’appropriation de la conduite à tenir par la profession interroge.

Enfin, ce dernier sondage réalisé indique que se sont d’abord les injections sous-cutanées (53 %) qui arrivent en tête des actes en cause dans ces AES³, suivies ensuite des prélèvements de sang capillaires (26 %), loin devant les autres actes nécessitant la manipulation de matériel à risque, tels les soins sur site implanté (type chambre, picc-line… 13 %), les perfusions sous-cutanées (10 %), les injections intraveineuses (9 %) et intramusculaires (7 %) ainsi que les perfusions intraveineuses (7 %)4. Parmi les raisons invoquées : l’explosion des maladies chroniques, dont le diabète , avec l’incidence des actes réalisés à domicile et à corréler aux conditions d’exercice au domicile des patients induisant parfois des difficultés de réalisation (enchaînement des actes, environnement matériel et social des patients…), la vigilance potentiellement moindre des IDEL dans leur pratique compte tenu de l’aspect moins invasif des actes liés à l’utilisation de matériel sous-cutané ou capillaire, ou encore l’utilisation de matériel non sécurisé à tous les niveaux venant sans conteste potentialiser les risques.

Si la plupart des IDEL disposent d’un contrat de prévoyance délivrant des indemnités journalières (IJ) en cas d’accident, la notion d’accident de travail couverte par le régime général n’est pas couverte en terme d’IJ.

Les injections sous-cutanées (53 %) arrivent en tête des actes en cause dans les AES.

L’analyse de la FNI

En dépit d’une large communication sur le sujet des AES menée en 2015 et 2016, la FNI est consciente du chemin important qui reste à parcourir » au niveau des IDEL afin « d’atteindre le niveau de progression en termes de sécurité dans les établissements de santé décrit dans le rapport 2015 du réseau AES-Raisin.

La Fédération préconise ainsi plusieurs axes d’action afin de réaliser des progrès importants en termes de prévention des AES, notamment :

• l’appropriation de la thématique par la profession, l’enjeu étant de soulever le couvercle et d’apporter au secteur libéral des conditions d’information et de formation qui seraient de nature à opérer un changement culturel vis-à-vis de la culture de la sécurité des soins. De sorte que les infirmiers libéraux qui déjà l’exercent quotidiennement pour leurs patients la mettent en œuvre également pour eux-mêmes ;
• le cadre réglementaire et légal. L’exercice libéral exonère en effet les IDEL de la responsabilité d’employeurs tiers. Il faut en particulier insister sur la diffusion des bonnes pratiques et surtout sur la conduite à tenir en cas de survenue d’un AES . Depuis trois ans déjà, la Fédération s’y attelle. Elle a en effet lancé une campagne d’information pour prévenir les risques liés aux AES avec des fiches pratiques sur la conduite à tenir. Parallèlement, la FNI a aussi noué un partenariat avec la Fédération hospitalière de France (FHF) pour une prise en charge rapide en établissement ;
• l’utilisation de matériel sécurisé, notamment celui présentant les risques percutanés les plus importants dans le cadre de la manipulation de produits biologiques. À ce propos, la FNI a ouvert le dialogue avec les laboratoires de biologie sur ce sujet des dispositifs sécurisés.

Notes

1. Surveillance des AES dans les établissements de santé français, Réseau AES-Raisin, France – résultats 2015, Santé publique France, 2017
2. Rapport d’enquête sur les AES, avec la participation des laboratoires Becton Dickinson (BD). Baromètre santé SCS by Ebop, mars 2017. 500 questionnaires complétés, échantillon de 6400 infirmiers libéraux France métropolitaine, tirage aléatoire, enquête du 6 au 17 mars 2017.
3. Cela avait déjà été pointé lors d’une précédente étude FNI-Geres de 2013
4. À noter : le prélèvement sanguin, acte potentiellement le plus dangereux en termes de séroconversion, n’a pas été pris en compte dans le présent sondage. Le matériel de prélèvement est fourni dans l’immense majorité des cas par le laboratoire d’analyses médicales, qui équipe ces boîtes de prélèvements de matériel non sécurisé.

Valérie HEDEF Journaliste