JNIPA 5 : 3 ans après sa naissance, comment mieux accompagner le déploiement de la pratique avancée ?

Définie par la loi depuis 2018, la pratique avancée en soins infirmiers doit encore répondre à un certain nombre d’enjeux, son déploiement sur le terrain n’étant pas le moindre d’entre eux. Comment alors accompagner l’intégration de ces nouveaux professionnels dans le système de santé ? Etat des lieux et éléments de réponse à l’occasion des JNIPA qui se sont tenues à la mi-décembre.

C’est au sein des locaux du ministère des Solidarités et de la Santé que se sont tenues les 13 et 14 novembre les 5èmes Journées Nationales de l’Infirmière en Pratique Avancée (JNIPA), organisées par l’Association Nationale Française des Infirmier.e.s en Pratique Avancée (ANFIPA) sur le thème « Cultivons notre IPArtenariat ». Ce fut également l’occasion de dresser un état des lieux de la profession d’infirmier en pratique avancée (IPA) en France, de ses récentes évolutions, mais aussi des difficultés de déploiement qu’elle rencontre parfois sur le terrain, en particulier dans le cadre de l’exercice libéral.

En quête d’une meilleure intégration

L’IPA est devenu une ressource privilégiée pour nos organisations soignantes, souligne la Direction Générale de l’Offre de Soin (DGOS) dans un courrier en introduction, notant que l’axe de la pratique avancée (PA) a d’abord été investi dans le cadre de la transformation et de la modernisation du système de santé (2016). Avec une volonté affichée de fonder de nouveaux champs de compétences entre les métiers socles paramédicaux et les médecins. Or, comme le rappelle justement Patrick Chamboredon, le président de l’Ordre National des Infirmiers, la PA n’est encore que très récente puisqu’elle date de 2018 et les premiers diplômés ne l’ont été qu’en 2020, ce qui entraîne certaines difficultés d’application et de déploiement, aussi bien lors des stages pour les étudiants que dans l’intégration dans les équipes de soin . Et ce d’autant plus que le métier est en constante évolution, comme l’illustre l’apparition de la cinquième mention "Urgences" (qui s’ajoute aux mentions PCS¹, oncologie – onco-hématologie, NDT², et psychiatrie et santé mentale, définie par décret en 2019) et la décision d’instaurer une expérimentation sur la primo-prescription définies dans le PLFSS 2022. Sans compter l’accès direct aux paramédicaux en premier recours qui, s’il a été retoqué cette année lors des discussions parlementaires, pourrait un jour être envisagé. Nous savons que l’installation est complexe. Ce nouveau métier, qui n’a que 3 ans, évolue déjà, observe-t-il. Le déploiement des IPA est un enjeu d’autant plus majeur que le Ségur prévoit 3 000 professionnels formés à l’horizon 2022, la DGOS portant leur nombre à 5 000 d’ici 2023. Le succès [du déploiement de la PA] nécessite des adaptations et des ajustements soutenables de son cadre réglementaire d’exercice et de rémunération, relève celle-ci, précisant s’appuyer sur les enseignements tirés des retours de terrain. À cet égard, le ministère de la Santé a sollicité l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) afin d’identifier les freins à son déploiement plus massif et plus efficace, le rapport étant attendu pour janvier 2022.

L’exemple de la région Grand-Est

Dans ce contexte, comment faciliter le développement et l’implantation de la profession au sein du système de santé et dans les différents territoires ? La région Grand-Est a fait le pari de miser sur l’accompagnement financier à la formation des professionnels, et ce dès son ouverture, dans un souci de répondre à la fois au vieillissement de sa population (aussi bien générale que médicale et paramédicale, 30% des médecins ayant plus de 60 ans et 28% des infirmiers, plus de 55 ans) et aux problématiques déjà existantes de densité médicale (déserts médicaux) sur ses différents départements. En tout, ce sont 14,5 millions d’euros que l’ARS a choisi de consacrer sur 5 ans à cet accompagnement, indique ainsi Cédric Durupt, chargé de mission au sein de la direction de la stratégie département des ressources en santé de l’ARS Grand-Est. Un soutien qui se décline en deux axes : la prise en charge des frais pédagogiques, et le versement d’une subvention de remplacement pour tous les infirmiers en formation en PA. Le choix que nous avons fait est directement lié aux projections et aux problématiques identifiées sur notre territoire ; c’est vraiment une vision stratégique, a-t-il martelé. Utiliser les fonds disponibles, octroyés à l’ARS par l’Etat et les régimes d’Assurance maladie, pour les IPA signifie que nous ne les mobilisons pas sur d’autres dispositifs.

Aussi est-il primordial de s’assurer que les infirmiers diplômés sont ensuite bien mobilisés sur des missions qui correspondent à leurs nouvelles compétences. Au vu des enjeux et des financements mobilisés, il est essentiel que les IPA au sortir de leur formation soient positionnés sur des postes qui correspondent à leurs compétences et non pas à leurs anciennes fonctions, insiste Cédric Durupt. Sur ce plan, le chargé de mission fait état d’un bilan positif. Selon une enquête réalisée auprès des 29 nouveaux professionnels, il note que la plupart des salariés mènent réellement des activités d’IPA sur les pathologies chroniques stabilisées : ils ont des consultations en alternance avec les médecins, participent à la coordination des parcours, à leur suivi et à leur évaluation. Même chose du côté des mention oncologie – onco-hématologie et NDT, pour lesquelles les IPA assurent aussi bien des consultations que des missions de coordination, et participent, dans le cadre de la première, à l’administration des chimiothérapies. Une seconde enquête similaire sera prochainement lancée auprès de l’ensemble des IPA de la région, qui pourra prendre en compte les nouveaux professionnels arrivés sur le terrain, dont ceux spécialisés en santé mentale, absents lors de l’enquête initiale.

Nous croyons beaucoup au déploiement des IPA libéraux

La problématique des IPA libéraux

Là où le bât blesse, en revanche, c’est au niveau des IPA exerçant en libéral (IPAL), dont le statut et les modes de rémunération ont pourtant été fixés dans l’avenant 7 de la convention infirmière. Méconnaissance du métier, réticences des professionnels de ville à les intégrer dans les parcours, mais aussi limites économiques…, les difficultés que ces professionnels rencontrent sur le terrain sont nombreuses. Si les problématiques liées à la méconnaissance de la PA ont été identifiées très tôt et donnent lieu à un temps d’apprivoisement, soutenu par une campagne active de communication, les modalités économiques, elles, échappent complètement au périmètre d’action des ARS. Or, il semble assez difficile de vivre aujourd’hui d’une activité consacrée à la PA. Et les marges de manœuvre des régions sont un peu limitées, déplore-t-il. Pour autant, dans un contexte de virage ambulatoire, les IPA libéraux apparaissent comme une ressource pertinente pour le maintien à domicile des patients.

L’une des solutions envisagées pour pallier ce problème réside dans l’intégration des IPA au sein de dispositifs de coordination, tels que Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS), équipes de soins primaires ou encore centres de santé. Une piste que la DGOS encourage à mobiliser sur l’ensemble des territoires : En soin de ville, il faut accentuer les conditions d’une coopération optimale entre IPA et médecins. De son côté, l’ARS Grand-Est réfléchit à proposer un accompagnement à l’intégration de ces professionnels de santé dans les structures coordonnées ainsi que des aides à l’installation complémentaires. Nous croyons beaucoup au déploiement des IPA libéraux, notamment dans le cadre du suivi à domicile des pathologies chroniques stabilisées, même si l’exercice libéral semble beaucoup plus difficile à structurer dans la profession, conclut Cédric Durupt.

Audrey ParvaisJournaliste audrey.parvais@gpsante.fr