"Et là, nous n’avons pas le temps de toute façon..."

Maroua, étudiante en soins infirmiers (L1) à Saint-Etienne, a effectué un stage au sein d'un service de cardiologie en octobre 2017. La non-utilisation de gants par une infirmière pourtant aguerrie lors d'un prélèvement sanguin réalisé à un patient porteur du Sida l’a conduite à se questionner sérieusement. Victime d'un AES, l'infirmière a dû faire face à un risque considérable au détriment de sa propre santé. Maroua évoque donc cette observation qui a mis à l’épreuve ses connaissances théoriques en hygiène et nous fait part de ses réflexions tout à fait pertinentes.

Je suis actuellement en formation pour obtenir mon diplôme d’état d’infirmière qui se prépare sur trois années. Cette formation alterne apprentissages théoriques et pratiques. J’ai donc pu effectuer mon premier stage dès le mois d’octobre et durant cinq semaines. Dans le cadre de ma formation et après mon premier stage, je me dois de faire part d’une situation d’hygiène m’ayant interpellée.

Description de la situation

Ce stage s’est déroulé en milieu hospitalier, plus précisément dans un service de médecine spécialisé en cardiologie où j’ai découvert différentes pathologies, traitements et soins associés. Il s’agit d’un service pouvant accueillir jusqu’à 28 patients, âgés de 35 à 95 ans environ. En continuel mouvement, ce service est en effet complétement renouvelé tous les trois jours en moyenne, du fait de sa principale activité, la coronarographie. Cet examen est dédié à la visualisation des artères coronaires par le biais d’imagerie médicale. Le but : mettre en évidence d’éventuelles anomalies comme, par exemple, le rétrécissement d’une artère causé par une plaque d’athérome. Par la suite, les patients sont réorientés selon le diagnostic, à domicile, sur d’autres services ou même en chirurgie. Dans ce service j’ai découvert une équipe pluridisciplinaire regroupant médecins, infirmiers, aides-soignant, mais aussi tabacologues, diététiciens…, se relayant sur différents postes matin, soir et nuit. J’ai pu observer des techniques et des manières bien différentes de soigner.

Nous sommes vendredi, je suis en poste du matin (6h45/14h15) encadrée par ma référente de stage, une infirmière travaillant en cardiologie depuis 10 ans. Je bénéficie d’un très bon encadrement grâce à son expérience et à ses très  nombreuses et précieuses connaissances.

Le premier temps après notre prise de poste est un temps de relève d’environ 30 min qui consiste à connaître les patients de notre secteur, la cause de l’hospitalisation, les antécédents, les traitements médicaux, les examens prévus… Ensuite, nous effectuons le premier tour avec le chariot que nous avons préalablement préparé. Ce tour consiste à vérifier l’état général du patient grâce à la prise de constantes, l’administration des traitements et les prélèvements biologiques. Dans ce service des bilans sanguins sont en effet régulièrement effectués lors de l’hospitalisation. Nous venons ensuite en aide aux patients, en collaboration avec les aides-soignants, pour les préparer aux éventuels examens et interventions médicales prévus. Sur un plan psychologique, par des informations données, des consignes et conseils, nous rassurons les patients si besoin. Puis, sur un plan physique, avec une aide à la douche à la  povidone iodée et la mise en place d’une chemise d’hôpital, nous participons de façon générale aux soins de confort et d’hygiène. Viens ensuite, le temps des soins infirmiers comme les changements, poses, ou ablations de VVP (Voie Veineuse Périphérique). Mais aussi les prises en charge des pansements. Un nouveau tour est effectué peu avant 12 heures, avant le repas. En parallèle et ce, tout au long de la matinée, nous effectuons les retours de coronarographies nécessitant une prise en charge particulière, avec une prise de constante, une vérification du point de ponctions et un ECG (électrocardiogramme).

Je bénéficie d’un très bon encadrement grâce à l'expérience et aux nombreuses et précieuses connaissances de ma référente de stage...

Nous sommes au moment des soins infirmiers, il est environ 10h45, lorsque nous nous préparons à aller voir Monsieur T. âgé de 54 ans, hospitalisé en cardiologie depuis deux jours pour une coronarographie de contrôle, faite la veille. Ce patient avait déjà ce même examen un an auparavant pour des douleurs à la poitrine ainsi qu’une angioplastie (dilatation coronaire) au même moment car l’examen avait révélé le rétrécissement d’une artère causé par une plaque d’athérome. Le patient avait donc eu une dilatation et une pose de stents actifs sur la CX : artère circonflexe qui chemine le long du sillon auriculoventriculaire.

L’infirmière me demande de préparer le matériel pour effectuer un pansement simple, car Monsieur T. a un petit pansement sur le point de ponction au niveau de l’artère radiale. En arrivant, dans la chambre du patient, il est soulagé de nous voir et nous dit qu’il nous attendait car il a une question à nous poser. Monsieur T. nous demande si sa sortie est confirmée ce jour. Par réflexe, l'infirmière lui répond que tout dépend des résultats de la prise de sang du matin. Il est vrai que ces résultats biologiques ont très importants car l’un des principaux points à contrôler plusieurs fois après une coronarographie est la créatinine (substance issue de la dégradation de la créatinine et éliminée par les reins). En effet, lors de l’examen, un produit de contraste iodé est injecté et il est important que le patient puisse l’éliminer.

Quelques secondes plus tard l’infirmière me demande si j’ai souvenir d’avoir fait la prise de sang ce matin. Aussitôt le patient s’exclame et nous dit que non il n’en n’a pas eu ce matin, mais l’avant-veille. L’infirmière me demande de la suivre et précise au patient que nous revenons rapidement pour les soins. Rapidement, l’infirmière vérifie sur le dossier informatique du patient. En effet il s’agit d’un oubli et le patient aurait bien dû « être bilanté ». Or le laboratoire exige en principe que tous les prélèvements soient envoyés avant 10 heures le matin. L’infirmière parait très embarrassée et me dit qu’elle va quand même essayer d’envoyer les tubes et puis qu’elle téléphonera ensuite au laboratoire pour s’expliquer. Sans perdre de temps, elle prépare très rapidement un plateau avec le matériel nécessaire pour une prise de sang. Sur son plateau, j'observe le matériel : des petits cotons imbibés d'antiseptique, une épicrânienne, les trois tubes nécessaires, un garrot et une tulipe. Je la suis ensuite jusqu’à la chambre de Monsieur T.

Elle lui explique alors que nous allons effectuer la prise de sang oubliée ce matin. Elle place le garrot sur le bras du patient et commence à repérer la veine qu’elle va piquer puis, enlève le garrot pour ne pas fausser les résultats. Elle prépare ensuite son matériel en adaptant la tulipe à l’épicrânienne et effectue sa désinfection (coton avec antiseptique). Elle place de nouveau son garrot mais ce qui me surprend tout de suite c’est qu’elle ne procède pas comme d’habitude. Elle ne se lave pas les mains et n’utilise pas de SHA (solution hydro-alcoolique) avant ou même pendant le soin et n’enfile pas de gants avant la désinfection. Je me rends compte seulement à ce moment qu’il n’y a pas de gants parmi le matériel préparé. Ceci est une chose qui m’interpelle rapidement au vu des antécédents du patient. En effet, je ne l’avais pas précisé auparavant mais Monsieur T. est porteur et atteint par le VIH, point bien précisé à chaque relève, pendant ses trois jours d’hospitalisation. J’ai tout de suite pensé qu’il s’agissait d’un oubli puisque l’infirmière y faisait attention lors de tous les autres soins effectués auparavant. Je lui propose donc d’aller vite récupérer une paire de gants, mais elle est déjà sur le point de piquer le patient. Elle ajoute : non ce n’est pas la peine, je ferai attention et puis j’ai l’habitude. Et là, nous n’avons pas le temps de toute façon.

L'infirmière ne se lave pas les mains et n’utilise pas de solution hydro-alcoolique avant ou même pendant le soin et n’enfile pas de gants avant la désinfection...

Au vu de ma position de stagiaire, je ne me vois pas insister plus et puis je ne veux pas risquer de mettre mal à l’aise le patient, très attentif à tout ce qui se dit. L’infirmière remplit ses trois tubes sans souci. Cependant, au moment de retirer l’aiguille, le patient se met à saigner de façon abondante. L’infirmière retire immédiatement le garrot. Je précise que d’habitude elle le retire avant de finir le soin, autrement dit avant de retirer l’aiguille. Elle comprime rapidement avec les deux petits cotons disponibles mais se retrouve quand même en contact avec le sang du patient. Je remarque de suite que l’infirmière est en difficulté donc je vais vite récupérer un paquet de compresses avec lesquelles elle fait alors un pansement. Le saignement s'arrête rapidement. L’infirmière me demande ensuite de m’occuper des tubes, de les identifier à l’aide des étiquettes du patient puis de les envoyer au laboratoire. Je le fais très vite car je suis moi-même très embarrassée, avec l’impression de ne pas avoir été utile. Je comprend que l'infirmière souhaite se laver les mains. Quelques minutes plus tard, je la retrouve en effet en salle de soin en train de se laver les mains de façon très insistante avec un antiseptique iodé.

Je ressens parfaitement l'inquiétude de l’infirmière. Elle n’est pas comme d’habitude, elle ne me parle plus, ce qui peut bien sûr se comprendre...

Elle va voir l’interne du service et lui explique surtout qu’elle présente des lésions cutanées au niveau des mains avec des petites plaies ouvertes ; des plaies qui pourraient s’expliquer par des lavages fréquents, un mauvais séchage des mains et l’utilisation fréquente de solution hydro-alcoolique, mais aussi à cause des basses températures hivernale ou même d’une mauvaise hydratation de la peau. L’infirmière rajoute que c’est la principale cause de son inquiétude.

L’interne lui demande tout d’abord si elle a bien lavé ses mains après l'incident comme le suggère le protocole. Puis elle rassure rapidement l’infirmière. En effet, le dossier informatisé du patient informe que Monsieur T. est porteur d’un virus HIV à charge indétectable et que son traitement rend les risques de transmission très faibles. Elle rajoute également que le corps humain est bien fait et « qu’il existe une couche protectrice même en cas de lésion de la peau, que le sang du patient n’a pas été en contact direct avec son propre sang ». En revanche, elle lui explique qu’elle doit tout de même signaler l’ Accident d’Exposition au Sang (AES) car il s’agit d’une des règles de l’établissement car même si les risques sont minimes, la déclaration doit être faite.

Un peu plus tard, en fin de poste, l’infirmière tient à s’entretenir avec moi à propos de cet incident. Elle m’explique qu’elle n’a pas respecté certaines règles d’hygiène et qu’elle s’est mise en danger. Qu’elle s’est laissée dépasser face à l’oubli de la prise de sang et ses conséquences et qu’elle n’a pas pensé au risque d’effectuer le soin de façon précipitée. Elle m’explique aussi qu’elle avait oublié du matériel à cause du fait qu’elle voulait se dépêcher. Elle ajoute que cette erreur lui servira de leçon et que je devrai aussi, en tant que stagiaire, en tirer une leçon pour mon apprentissage. Elle me signale aussi qu’en principe il y a peu de risque pour elle mais qu'elle a suivi la procédure de déclaration.

L'interne explique à l'infirmière lui qu’elle doit signaler l’Accident d’Exposition au Sang (AES) car il s’agit d’une des règles de l’établissement car même si les risques sont minimes, la déclaration doit être faite.

Analyse de la situation

J’ai beaucoup apprécié que l’infirmière prenne un moment pour me rassurer et m’expliquer sa démarche, cependant cette situation me questionne : l’hygiène des mains est-elle nécessaire, et pour qui, nous même soignant ou pour le patient ? Y-a-t-il des risques pour le patient si on ne respecte pas les règles d’hygiène des mains ? Pourquoi l'infirmière n'a-telle pas mis de gants, même si elle était pressée ? A-t-elle pris, de fait, des risques pour sa propre santé, au vu de la situation ? Est-ce une habitude ? Qu’est qu’un  AES et quels en sont les risques et les conséquences ?

L’infirmière a réalisé un soin à risque infectieux pour le soignant mais aussi pour le soigné. En effet, une ponction sanguine est un geste invasif puisque le matériel se retrouve à l’intérieur de l’organisme, avec effraction cutanée. La peau est l’organe le plus important de notre organisme en terme de taille, jouant un rôle de premier plan : celui de barrière. Il y a donc bien des précautions à prendre, même si elles sont standards lors d'un prélèvement sanguin car, en effet, à ce moment-là, la peau ne joue plus son rôle premier et devient une porte ouverte aux micro-organismes susceptibles de causer une infection.

Quelles sont donc les précautions à prendre lors d’un soin comme celui-ci. Certes, l’infirmière avait bien une tenue adaptée et propre. Ergonomiques, fonctionnelles et confortables, ces tenues de travail évitent de véhiculer des bactéries entre l’extérieur et l’intérieur de l’établissement hospitalier. Sur le même principe, d’autres règles ont bien été respectées comme le fait que l'infirmière ne porte pas de bijoux pour optimiser la qualité de l’hygiène des mains et assurer la sécurité des soins. Rappelons qu'il est indispensable d’appliquer la politique « zéro bijoux » dans les établissements. L'infirmière avait également les ongles propres, non vernis et courts car, comme nous le savons, les ongles peuvent être une source de microbes. Ses  cheveux étaient également attachés, également vecteurs de microorganismes.

Les mains sont l’outil premier de travail des soignants, c’est donc pour cela que nous devrions particulièrement être sensibles à l’hygiène de nos mains.

Ensuite, l’une des règles incontournables est le lavage des mains, souvent combiné avec l’utilisation de la Solution Hydro-Alcoolique. En effet, nous devrions le retrouver à plusieurs moments au cours de la journée de travail : prise de poste et fin de poste, avant et après un soin, entre chaque patient… Quant à la Solution Hydro-Alcoolique, elle peut être utilisée pendant un soin au moment où l’on retire les gants par exemple. Il  est vrai que se laver les mains avant un soin a pour but d’éviter de transmettre des bactéries aux patients ou de contaminer le matériel de soins. Mais aussi d’éliminer ce qu’on appelle la flore transitoire qui est une flore bactérienne pouvant être la source d’infection, c’est ce qu’on appelle les transmissions croisée notamment lorsque l’on sait que 50 à 80% des infections sont d’origine manu-portées. Les mains sont l’outil premier de travail des soignants, c’est donc pour cela que nous devrions particulièrement être sensibles à l’hygiène de nos mains. Je souligne que l’un des risques encourus par le patient et pouvant venir des soignants est le risque d’infection nosocomiale, une infection contractée durant un séjour en établissement de santé. Elles concernent un patient sur vingt d’après l'Institut national de veille sanitaire (INVS). Elles seraient responsables de 4000 décès chaque année selon le ministère des Affaires sociales et de la Santé.

En ce qui concerne le port de gants, il est conseillé depuis 1998. Il existe plus de 43 situations où le port de gants est nécessaire, notamment lorsqu'il existe un risque de contact avec un liquide biologique potentiellement contaminant, comme dans cette situation. A ce propos, la circulaire DGS/DH n°98-249 du 20 avril 2008 relative à la prévention et la transmission d’agents infectieux, véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins, définit ce qu’on appelle « les précautions standards ». De plus, elle précise que le gant constitue une véritable barrière protectrice, tout ceci afin de minimiser le risque de contamination. J’ai pu apprendre que s’il y a, par exemple, un accident percutané  - le plus fréquent et représentant 79% des AES -, la première goutte de sang sera alors absorbée par le gant. J’ajoute que les AES ne concernent pas uniquement le sang. Cependant ce n’est pas ce qui s’est passé lors de cette situation.

Monsieur T. est sous double anti-agrégant plaquettaire, il est donc normal qu’il saigne plus facilement et en plus grande quantité

L’infirmière a bien été exposée directement au sang et a déclaré un AES qui fait partie des 20% des cas de figures restants. Le sang du patient s’est retrouvé sur ses mains car l’infirmière n’avait pas prévu que le patient saignerait autant au vue du soin à effectuer. Pourtant ce saignement s’explique facilement par le traitement médicamenteux du patient. En effet Monsieur T. est sous double anti-agrégant plaquettaire qui a pour but de liquéfier le sang. Il est donc normal qu’il saigne plus facilement et en plus grande quantité. C’est un point sur lequel on a beaucoup insisté dès mon arrivée en stage, car il semblerait que beaucoup de patients soient concernés en cardiologie.

L’infirmière a donc pris un risque réel puisque, dans ce cas, le risque d’exposition était très présent. Je rappelle par ailleurs que ce patient était porteur du virus du Sida. Elle prenait le risque de faire partie des 0.3% de contaminé par ce virus après un accident d’exposition au sang contre 5 à 10% pour l’hépatite B et 2 à 3% pour l’hépatite C. C’est surtout ce point qui m’a le plus étonnée, puisque l’infirmière connaissait bien les conditions pathologiques du patient mais aussi l’état dégradé de ses propres mains, qui, comme je l’avais souligné, présentaient de petites lésions cutanées. Les risques étaient beaucoup trop importants pour moi qui avais un regard tout neuf et qui étais probablement plus effrayée par ces risques de contamination.  Je ne comprenais pas pourquoi elle prenait tant de risques. Est-ce que le fait de vouloir rattraper l’oubli de la prise de sang valait vraiment la peine d’effectuer le soin de façon inhabituelle ?

Je me suis également demandé si elle avait réellement gagné du temps en réalisant le soin de la sorte. Le fait d’utiliser une paire de gants fait-il perdre du temps puisque il aurait fallu seulement quelques secondes supplémentaires pour les ajouter au matériel à préparer ? Ou bien était-ce pour gagner du temps au moment de piquer le patient ? Il est vrai que l’infirmière m’avait dit au cours du stage que piquer sans gants était malgré tout plus simple et moins gênant. Elle prend alors le risque d’en faire une habitude, même si je l’ai plus souvent vue faire avec les gants.

Conclusion ou comment mesurer l'écart entre théorie et pratique

D’après les cours et l’explication que j’ai pu avoir par l'infirmière elle-même, j’ai pu répondre à mes interrogations. Je constate que la soignante a dû faire face ici à un risque considérable au détriment de sa propre santé alors qu'elle essayait de rattraper au plus vite un oubli qui pouvait avoir des conséquences. Je tiens à souligner que cet oubli ne venait pas de sa part puisque ce n’est pas elle qui établissait la liste des prises de sang du jour et qui préparait chaque bilan. En revanche, elle était bien consciente de sa propre responsabilité puisque c’est elle qui se trouvait en poste ce jour. Elle a également bien respecté le protocole d’AES (Accident d’Exposition au Sang), puis fais une déclaration. Il existait également des risques pour le patient, notamment à cause des fautes d’hygiène commises. Je comprends donc que chaque mesure préventive a réellement sa place. De plus, dès mon premier stage je me suis rendue compte de l’écart qui existait entre théorie et pratique. De nombreux points sont pourtant très importants. Le respect des protocoles permet d’assurer la sécurité sanitaire. L’hygiène est une chaîne, un ensemble dont chaque maillon permet de lutter contre la propagation des micro-organismes. J’ai aussi pu me rendre compte de la difficulté à exercer des soignants même si ceux-ci ont réellement l’envie de bien faire et s’efforcent de respecter un maximum de règles.

Bibliographie

• Ministère des Solidarités et de la Santé
• sante-medecine.journaldesfemmes.fr
• Infirmiers.com
• Organisation mondiale de la santé (OMS)
• Fondation pour la recherche médicale
• Cours 2.10 Mme I. Martin : Infectiologie et hygiène.

Maroua ZEGHADEtudiante en soins infirmiers (L1 2017/2020)Croix-Rouge Formation Rhônes-Alpes, Saint-Etienne