Pose et surveillance d'une sonde naso-gastrique

1. Législation - Code de la santé publique

Article R. 4311-5 - Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage : Administration de l'alimentation par sonde gastrique, sous réserve des dispositions prévues à l'article R. 4311-7 et changement de sonde d'alimentation gastrique ; Soins et surveillance de patients en assistance nutritive entérale ou parentérale ;

Article R. 4311-7 - L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : Pose de sondes gastriques en vue de tubage, d'aspiration, de lavage ou d'alimentation gastrique ;

2. Définition & anatomie

La SNG est un tuyau souple que l’on passe habituellement par le nez, parfois par la bouche si le patient est sédaté et/ou porteur d’un traumatisme facial. Elle descend dans œsophage et s’arrête dans l’estomac.

Les SNG ont différents calibres qui varient selon la tolérance des patients et la fonction qu’elles seront amenées à remplir. Elles sont également faites dans différentes matières les plus courantes étant siliconées et radio-opaques.

3. Objectifs

• Vidange de l’estomac que ce soit d’air ou de liquide pour assurer sa mise au repos.
• Disposer d’un accès direct à l’estomac pour assurer une alimentation entérale à débit continu ou discontinu et permettre également l’administration de traitements.
• Permettre des lavages gastriques à l’eau froide pour favoriser la vaso-constriction en cas d’hémorragie digestive par exemple.

4. Principales indications

4.1. Concernant la vidange gastrique

• Syndrome occlusif qui se caractérise par un arrêt brutal des matières et des gaz et provoque d’importantes douleurs, un météorisme abdominal, des nausées et des vomissements. Le syndrome sub-occlusif est lui défini par une stase des liquides notamment gastriques et de gaz qui provoque douleurs et/ou nausées et vomissements.
• Lavage gastrique.
• Avant intubation pour prévenir le risque d’inhalation.
• Patients dans le coma pour éviter une inhalation (Syndrome de Mendelson).
• Réalisation d’un tubage gastrique à la recherche de bactéries dans le liquide gastrique.
• Mise au repos du tube digestif notamment après une chirurgie sur l’appareil digestif. La SNG permet l’aspiration des sécrétions gastriques, hépatiques et pancréatiques qui représentent plus de 2 litres par jour et peuvent stagner dans l’estomac. En effet, l’abus des opiacés et la chirurgie digestive peuvent stopper le péristaltisme intestinal ce qui risque d’entraîner une stase de liquide dans l’estomac et une dilatation des organes creux. Le risque principal étant un lâchage de suture à cause de la tension exercée sur celle-ci notamment dans les chirurgies oesophagiennes et gastriques.

4.2. Concernant l’alimentation entérale

• Souvent de courte durée, lorsqu’il est nécessaire de mettre au repos la bouche et/ou l’oesophage notamment après une radiothérapie sur la sphère ORL.
• La réalimentation des patients très dénutris.

5. Différents types de SNG

Il existe deux grands types de SNG différenciés selon leur finalité.

• Les SNG dont le but est la vidange gastrique sont appelées Sondes de Salem et ont un calibre relativement important. Elles sont radio-opaques, semi-rigides, possèdent des repères ou graduations et surtout sont munies d’une prise d’air. La prise d’air est l’élément primordial si l’on veut placer la SNG en aspiration douce car elle évite que le tuyau ne se colle à une paroi et ne crée un ulcère.
• Les SNG destinées à l’alimentation entérale sont souvent des sondes de Levin. Elles sont simples, souples, siliconées et d’un calibre très inférieur aux sondes d’aspiration.

Ces deux types de sondes sont ouverts sur leur extrémité distale et comportent une dizaine d’orifices latéraux.

6. Matériel nécessaire à la pose de la SNG

• SNG
• Gants non stériles car il s’agit d’un acte propre mais non stérile.
• Lubrifiant sous forme de gel ou de spray (l’eau claire peu également être utilisée), évite les adhérences durant la pose surtout au niveau du passage du nez.
• Poche de recueil. Un sac non stérile si la SNG doit être placée en siphonage, une aspiration murale complète si la SNG doit être placée en aspiration douce (-20mbar).
• Des strips  ou du sparadrap pour fixer la SNG au nez du patient.
• Des protections et des haricots en cas de nausées et de vomissements en jet lors de la pose (arrive surtout lorsque les personnes sont en occlusion).
• Une seringue de 50 ml à embout conique pour injecter l’air dans l’estomac et vérifier la position de la sonde.
• Un stéthoscope pour écouter l’arrivée d’air sous pression dans l’estomac et s’assurer de la bonne position de la sonde.

7. Technique de soin

7.1. Installation du patient

• Patient conscient : installation en position assise ou demi-assise. Bien expliquer le geste qui reste tout de même désagréable et s’assurer ainsi de sa coopération. Montrer l’intérêt de la SNG pour éviter qu’il ne l’arrache au bout de 5 minutes. Tête légèrement penchée en avant, il doit rentrer le menton.
• Patient inconscient : Installation en PLS (Position Latérale de Sécurité). Fléchir la tête et amener le menton vers le sternum.

7.2. Pose de la SNG

• Mettre les gants.
• Evaluer la distance Nez - Lobe de l’oreille, Lobe de l’oreille - Nombril. Pour savoir la longueur de sonde à enfoncer. Noter le repère.
• Lubrifier uniquement l’extrémité distale de la sonde.
• Introduire la SNG de manière perpendiculaire au plan facial et la pousser doucement jusqu’à la glotte en orientation vers le palais. Avancer d’environ 10 cm et faire une pose pour permettre au patient de reprendre son souffle.
• Demander au patient de déglutir (si le patient a des difficultés, il est possible de s’aider d’un verre d’eau). En même temps qu’il avale, pousser la sonde et avancer franchement.
• Descendre la sonde jusqu’au repère précédemment retenu.
• Fixer la SNG au nez.
• Vérifier la position de la SNG en poussant avec force 50 ml d’air avec la seringue à embout conique adaptée à l’extrémité de la SNG. Ne pas oublier de clamper la prise d’air. Placer le stéthoscope au niveau de l’abdomen. On doit entendre l’arrivée d’air (sinon la sonde est mal positionnée).
• Faire un repère sur la SNG et s’assurer de sa bonne fixation.
• Brancher le sac de recueil.
• Expliquer au patient que la mobilisation sera dorénavant plus complexe et qu’il ne doit pas hésiter à appeler pour avoir de l’aide.

8. Risque de complications

• La sonde peut être poussée dans la trachée par accident. Si le patient se met à tousser ou à avoir du mal à respirer, il faut immédiatement retirer la sonde et recommencer l’opération.
• Epistaxis. Les saignements de nez sont courants surtout quand la pose s’avère plus difficile que prévue. Ils sont bénins la plupart du temps et se tarissent spontanément mais devant leur inconfort pour le patient, il ne faut pas hésiter à s’assurer qu’ils ne descendent pas dans la gorge.
• Passage en sous muqueux. Si la sonde progresse avec difficulté et n’est pas visible dans la bouche ou au fond de la gorge, il faut la retirer et réitérer l’opération.
• Fausse route intracrânienne. Raison pour laquelle il est interdit de poser une SNG par le nez sur un patient atteint d’un traumatisme facial.

9. Surveillance infirmière

9.1. Sonde Naso-Gastrique de Salem pour la vidange gastrique

• Vérifier la position  de la SNG à chaque prise de service. Cette surveillance fait partie de la prise en charge globale du patient.
• Les strips doivent être changés au moins une fois par 24 heures (voire plus s’ils sont souillés) et la sonde surveillée au niveau de son point d’entrée pour vérifier l’absence d’escarre et de points de pression trop importants.
• Penser à réaliser des soins de bouche plusieurs fois par 24 heures (minimum 3 fois)
• L’aspect et la quantité du liquide doivent être relevés au moins une fois par 24h (souvent le matin à 8h) voir plus en cas de prescription.
• Surveiller l’absence de nausées et/ou de vomissements et la reprise de transit.
• L’aspiration douce à -20mbar fait l’objet d’une prescription médicale.
• Si la SNG est placée en aspiration douce, la prise d’air doit être ouverte. Si la SNG est placée en siphonage, la prise d’air est clampée.
• En cas d’écoulements importants supérieur à 1litre, le médecin doit être prévenu de manière à mettre en place une compensation volume/volume des pertes.

9.2. Sonde Naso-Gastrique de Levin pour l’alimentation entérale

• Vérifier la position  de la SNG à chaque prise de service. Cette surveillance fait partie de la prise en charge globale du patient.
• Education du patient concernant le changement des strips et la réalisation de soins de bouche. Plus l’autonomie du patient sera importante, plus il aura le sentiment de participer au processus de guérison et plus l’hospitalisation se passera aisément.
• Contrôler le résidu gastrique sur prescription médicale. Pour ce faire, réaliser une aspiration douce à la seringue. Si le résidu est supérieur à 150ml on dit qu’il y a intolérance digestive et trouble de la vidange gastrique. Le débit doit alors être diminué.
• Surveiller la distension abdominale, les douleurs et le transit. En cas de diarrhée ou de douleur, diminuer la vitesse de l’alimentation entérale. En cas de bonne tolérance, augmenter la vitesse de manière à obtenir des périodes de jeun entre chaque poche de nutrition.
• Rincer la SNG à la fin de chaque poche d’alimentation entérale et après chaque traitement pour s’assurer de la perméabilité de cette dernière et éviter qu’elle ne se bouche. Privilégier l’eau tiède à l’eau trop froide ou trop chaude.

Selon les recommandations de l'HAS "Le meilleur moyen de vérification immédiate et en cas de doute sur l’emplacement en cours d’utilisation de cet abord digestif est le contrôle radiologique. Cette méthode est recommandée par l’ensemble des auteurs (articles d’opinion) mais n’est pas réalisable dans certains lieux de soins, qui ne disposent pas d’un tel équipement et notamment à domicile." Par conséquent, si le contrôle radiologique est impossible, l'infirmier devra soit renouveler la pose de sonde, soit demander un avis médical.

10. Surveillance de l'aspiration murale

• L’aspiration douce sur la SNG doit faire l’objet d’une prescription médicale.
• Surveiller l’étanchéité du dispositif en « suivant » les tuyaux et en vérifiant attentivement les raccords. S’assurer que les tubulures ne sont pas coudées, comprimées ou bouchées. Le sac de recueil doit également être examiné pour s’assurer qu’il n’est pas trop rempli.
• Vérifier la stabilité de la dépression sur le manomètre mural. Il ne faut pas dépasser -40mbar. La valeur doit être aux environs de -20 à -30mbar.
• Pour s’assurer de l’aspiration, ne pas hésiter à débrancher au niveau du bocal et à mettre son pouce pour vérifier la dépression. (Il peut arriver que les manomètres soient défectueux).
• Bien s’assurer que la prise d’air n’est pas clampée lorsque l’aspiration murale est enclenchée.

Isabelle BONNEFOY
Infirmiers.com
isabellebonnefoy@hotmail.com

Texte revu le 8 août 2023 par Bruno Guerry, Cadre de santé infirmier