Le diagnostic infirmier, une clef d'accès à l'information

Son intérêt pour l’exercice infirmier

Quel que soit le domaine d’activité, la qualité de la production est directement liée à la qualité de l’information. Ainsi, dans le domaine de la santé les recommandations de bonnes pratiques exigent une information fiable,  en termes d’exhaustivité, de lisibilité et de concision. Plus que jamais, les infirmiers sont tenus à gérer de nombreuses informations dont ils doivent garantir la qualité, pour une exploitation efficiente et une offre de soins pertinente, aux usagers de la santé.

C’est dans ce contexte que les classifications internationales en soins infirmiers  apportent une réelle plus-value à l’exercice infirmier. Elles concernent des nomenclatures validées et partagées, permettant de nommer, de manière consensuelle, les problèmes de santé (NANDA), les interventions infirmières (NIC) et les éléments de mesure de l’efficacité des soins (NOC).

Au cœur de la démarche clinique, le diagnostic infirmier

Brièvement nous pourrions dire que le diagnostic infirmier est le nom donné à un problème de santé, constaté par un infirmier, à partir de l’analyse de situation d’une personne soignée .

Le diagnostic infirmier est une étape centrale de la démarche clinique : celle ci a pour objectif  l’accompagnement de la personne à recouvrer un état de santé optimum. Elle permet, à partir d’une analyse, auprès et avec la personne soignée, de cerner ses ressources et ses limites puis d’en conclure un diagnostic de situation et des soins personnalisés.

L’intitulé d’un diagnostic fait donc référence à une liste de termes choisis,  ayant fait l’objet d’une élaboration rigoureuse et validée, par des professionnels experts en soins infirmiers (méthode de recherche : analyse conceptuelle, méthode de validation « Delphi » …). Il résume et s’appuie sur un ensemble de caractéristiques et de facteurs favorisants traduisant la présence du diagnostic.

Dans la pratique quotidienne les diagnostics infirmiers traduisent le plus souvent des problématiques avérées, mais n’oublions pas qu’un diagnostic peut également qualifier des problèmes potentiels « Risque de chute », « Risque de fausse route » …) ou une situation satisfaisante « allaitement efficace », « stratégie d’adaptation efficace … »

La place du diagnostic infirmier dans la stratégie thérapeutique pluridisciplinaire

Si le médecin a toute autorité pour diagnostiquer et soigner une maladie,  l’infirmier a la responsabilité et la compétence à identifier les difficultés que vit la personne face à cette maladie.  De par sa formation, il a toute légitimité de choisir les soins permettant à la personne de pallier et/ ou résoudre ces difficultés.
Le diagnostic infirmier constitue ainsi le socle du rôle autonome de l’infirmier.

L’infirmier prendra soin d’exercer son rôle en partenariat avec l’ensemble des professionnels de santé autour des patients. La complémentarité des diagnostics de chaque partenaire de santé (médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, assistantes sociales, psychologues, diététiciens …) assurent la définition et la mise en oeuvre d’une stratégie thérapeutique pertinente pour un patient donné.

Dans ce travail de collaboration, l’infirmier qui utilise judicieusement le raisonnement diagnostique, gagne en efficacité et en crédibilité. En ayant recours aux classifications internationales, il est capable de nommer avec précision et rigueur la conclusion de son analyse de situation, les interventions qu’il préconise et d’en assurer la mesure de l’efficacité tout au long de la prise en charge des soins à une personne.

L’utilisation des diagnostics infirmiers, une clef d’accès à l’information

Rassembler les données infirmières autour des intitulés des diagnostics paraît être une démarche judicieuse pour le partage des informations professionnelles. L’exemple de la recherche sur  Internet, illustre parfaitement ce propos. Plus que jamais le choix de mots clé consensuels est indispensable, car le  diagnostic infirmier est :

• Une « cible » pertinente pour les  transmissions

Aujourd’hui les infirmiers ont clairement adopté les « transmissions ciblées » ; cette méthode de structuration des observations paramédicales a largement convaincu les professionnels car elle permet, notamment, un accès rapide à l’information. En effet la notion de cible met en évidence les évènements significatifs de la prise en charge des patients et permet un meilleur suivi et une efficacité des décisions médicales.
Le diagnostic infirmier est un intitulé de cible très approprié ; il recense toutes les qualités requises d’une cible pertinente. Les termes sont succincts, explicites et professionnels. Dans ce contexte, les infirmiers ont déjà adopté, sans le savoir vraiment, de nombreux diagnostics infirmiers de l’AFEDI comme : Constipation, Douleur, Anxiété, Peur, Risque de fausse route, Hyperthermie,  Nausée, Vomissements …. Dans les listes de cibles prévalentes des unités de soins, les diagnostics infirmiers sont donc déjà très présents !

Les intitulés diagnostics permettent d’optimiser ces listes car ils facilitent l’appellation  de certaines problématiques complexes (psychologiques, psychosociales…) ; en effet les professionnel sont souvent démunis lorsqu’il s’agit de décrire les comportements des personnes soignées et/ou des familles. Ainsi, après un travail de partage et de consensus les infirmiers sont capables de préciser et diversifier leurs expressions en terme de  Perte d’espoir, Diminution de l’estime de soi, Identité personnelle perturbée, Angoisse face à la mort, Dynamique familiale perturbée…
De plus, la taxonomie des diagnostics définit sans ambiguïté la nature des constats infirmiers grâce aux définitions consensuelles associés à chaque diagnostic infirmier :
Exemple : « Fatigue : sensation accablante et prolongée d’épuisement … » ; Dans cet exemple,  l’intensité du problème est  bien plus forte que la notion « grand public » de fatigue.

Précisons qu’il est essentiel de faire un choix parmi la liste des diagnostics ; tous ne représentent pas forcément une cible  pertinente, dont la qualité première est de mettre le doigt sur l’événement. Ainsi, les termes « Rougeur » ou « Brûlure » répondent mieux aux critères d’une cible que le diagnostic plus global « d’Atteinte à l’intégrité des tissus » ; ou encore les mots « logorrhée » ou « mutisme » sont plus précis que « Communication verbale altérée». La caractéristique la plus explicite est alors ciblée.

• Un concept central de recherche

Si tous les infirmiers regroupaient leurs travaux autour des diagnostics infirmiers appropriés, le partage des connaissances serait potentialisé et la recherche en soins infirmiers s’en trouverait renforcée. Exemples :

• Les travaux relatifs aux difficultés d’intégration des personnes âgées en maison de retraite, peuvent être regroupés sous le diagnostic « Syndrome d’inadaptation au changement de milieu » ;
• Les écrits relatifs aux risques de blessure et au manque de soins d’un côté du corps,  en cas d’hémiplégie, peuvent être recensés sous le terme « Négligence de l’hémicorps » …

Les diagnostics infirmiers représentent dans ce contexte, les mots clé indispensables au partage de connaissances et à la recherche en soins.
De plus, les Evaluations des Pratiques Professionnelles (EPP), telles que définies aujourd’hui par l’HAS,  exigent des professionnels de santé, des démarches rigoureuses en terme d’évaluation et  de références de pratique ; les classifications en soins répondent à cela : Les NOC procurent des indicateurs d’évaluation très pertinents, au regard de problématiques de soins clairement définies par la NANDA.

• Un indicateur d’activité pour la visibilité des problématiques de santé

Si les équipes de soins sont capables de dénombrer avec précision les diagnostics médicaux prévalents de leur unité (42% de cancer de la prostate, 28% de Fracture du col du fémur….), ils leur est plus difficiles de présenter les diagnostics infirmiers associés (56% de Douleur aiguë, 22% d’incontinence urinaire chronique, 18% de « dysfonctionnement sexuel » …). Ce descriptif présente pourtant un intérêt certain ; en effet, non seulement il peut permettre d’orienter un choix de stage de formation (infirmier,  aide-soignant …) mais surtout, il donne la possibilité d’identifier les ressources nécessaires au développement des soins, en termes de compétences, de  matériel, de supports de traçabilité etc.
De même, dans un autre champ d’intervention des infirmiers, le diagnostic infirmier peut également pointer une problématique de santé publique, et être à l’origine de programme de prévention. Citons  par exemple : « 60% des personnes au chômage présentent une perturbation de l’estime de soi ».

• Un repère de mesure de l’efficacité des soins

Associés aux résultats en soins (en lien avec la classification des résultats en soins infirmiers « NOC »), les diagnostics permettent la  mesure de l’efficacité des soins. Identifiés pour un patient donné ou un groupe de personnes, ils permettent d’évaluer l’évolution de la situation initiale du patient,  en termes de maintien, d’amélioration ou d’aggravation. Exemple :

• La mise en œuvre du nouveau dispositif de contention a permis la réduction des chutes de 28 à 12 % : amélioration du Risque de chute.
• Les entretiens de relation d’aide et les anxiolytiques prescrits n’ont pas atteint les objectifs escomptés : l’anxiété modérée du patient s’est aggravée en 3 jours ; il présente désormais une anxiété grave.

• Un cadre de paramétrage pour l’informatisation du dossier patient

Associée aux autres classifications de soins, la nomenclature des diagnostics infirmiers est aujourd’hui incontournable à l’informatisation des dossiers patients. Elle permet la formulation consensuelle des bases de données infirmières relatives aux problématiques, interventions et résultats de soins,  prévalents pour un secteur de soins donné.
Outre le fait de nous permettre l’économie de longues heures de recherche de termes, ces classifications, validées au niveau internationales,  nous permettent une exploitation statistique des données, tant au niveau local, qu’à une échelle bien plus large. Exemples :

• L’émergence et le suivi  des diagnostics et interventions prévalentes d’un pôle d’activité, permettant d’apprécier l’adéquation des ressources et la pertinence des organisations.
• L’identification de profils de patients prévalents (croisement des diagnostics médicaux et infirmiers), permettant d’orienter des démarches préventives et éducatives ciblées.
• La mise en évidence des liens entre les GHS et les diagnostics infirmiers,  pouvant contribuer au calcul des coûts de santé (T2A)

• Un concept central pour l’élaboration des procédures de soins : plan de soins guide

La notion de profil de patients, caractérisés à la fois par les diagnostics médicaux, infirmiers et sociaux, peut-être la source d’une production d’équipe en recherche d’efficacité sur le « comment prendre soin ».Les procédures de soins, encore appelés « Plans de soins guides » générées dans ce cadre, sont fédératrices et s’avèrent opérantes. Exemple, Face à la complexité de prise en charge d’une jeune fille violée, une équipe de gynécologie, peut définir en équipe un plan de soins,  à partir du diagnostic infirmier « syndrome du traumatisme de viol ».

Les résistances en France & l’engouement en Europe

Si certains des intitulés diagnostics peuvent être quelque fois contestés, soit par le choix des mots , éloignés du vocabulaire courant utilisé (Risque d’aspiration…), soit par des aspects de la santé peu ou pas pris en charge par les infirmières ( perturbation du champ énergétique, détresse spirituelle …), ou encore  par le champ d’intervention perçu trop proche du médical (Déficit du volume liquidien …), il n’en reste pas moins vrai que la majorité des diagnostics proposés représente une grande richesse.
Les résistances françaises s’appuient souvent sur ces remarques, qui me semblent bien regrettables et nous privent d’un levier, d’une force et d’un puissant facteur de professionnalisation. L’important est de choisir judicieusement dans ces nomenclatures, tout ce qui nous permettrait d’optimiser nos propres pratiques de soins, en phase avec nos valeurs, notre culture et nos ressources. « L’offre »  est déjà très satisfaisante, et il serait souhaitable de contribuer activement au développement de ces classifications de soins.
Elles font déjà l’objet d’une recherche permanente, au niveau international ; de plus en plus de pays y participent, et nos voisins européens ont déjà compris l’intérêt qu’elles représentent. Citons par exemple la Belgique qui intègre les NIC dans leur système d’évaluation national (DIRHM), l’Espagne qui a créé le premier diagnostic européen (Mode de vie sédentaire), et de nombreux hôpitaux d’Allemagne et d’Autriche qui, malgré leur jeunesse dans la démarche, ont déjà intégré les classifications dans leurs dossiers patients informatisés.

Conclusion

Les classifications peuvent nettement améliorer la visibilité des soins. Si nous voulons exister dans le système de santé,  il est en effet urgent de rendre visibles les soins  infirmiers. Les classifications NANDA, NIC et NOC représentent un moyen fiable, qui permet d’identifier et de  mesurer avec efficience les soins infirmiers. Nous pourrons ainsi les développer, les financer à leur juste valeur, et prendre part aux décisions politiques.

Profitons de l’accélération actuelle de l’informatisation des systèmes d’information dans les établissements de santé : c’est une opportunité à saisir !  Allons-nous laisser passer cette chance ?