En France, le nombre de cas de tuberculose multi-résistante (TB-MR) ne cesse d'augmenter. Déjà, en janvier 2013, la Direction Générale de la Santé (DGS) affirmait que cette croissance était « inquiétante sur le plan de la santé publique ».
Selon l'OMS, en 2016, 490 000 personnes ont développé la tuberculose multi-résistante dans le monde.
La France est aujourd'hui l'un des principaux pays à faible incidence concernant la tuberculose classique (TB) . Seuls 7 à 8 malades pour 100 000 habitants sont recensés à ce jour. Pourtant, une augmentation des cas de tuberculose multi-résistante (TB-MR) préoccupe les spécialistes. C'est inquiétant parce la TB-MR progresse et par définition résistante aux médicaments classiques
, précise le professeur Elisabeth Bouvet, infectiologue à l'hôpital Bichat-Claude-Bernard. La difficulté dans un premier temps est au niveau du diagnostic. Si l'on ne pense pas aux cas multi-résistants, les malades touchés vont recevoir des traitements classiques et vont rester contagieux. Ils sont donc plus dangereux que ceux atteints de tuberculose classique.
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Une journée pour lutter contre la tuberculose
Chaque année, le 24 mars est dédié à la luttre contre la tuberculose. À cette occasion, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) appelle les gouvernements, les communautés, la société civile et le secteur privé à s'unir pour mettre fin à l'épidémie de tuberculose d'ici à 2030. Ainsi, le thème "s'unir pour mettre fin à la tuberculose" englobe quatre sous-thèmes :- ensemble, nous préviendrons la tuberculose en éliminant la pauvreté ;
- ensemble, nous dépisterons, traiterons et soignerons mieux la tuberculose ;
- ensemble, nous mettrons fin à la stigmatisation et à la discrimination ;
- ensemble, nous stimulerons la recherche et l'innovation.
La difficulté dans un premier temps est au niveau du diagnostic. Si l'on ne pense pas aux cas multi-résistants, les malades touchés vont recevoir des traitements classiques.
La TB-MR : une prise en charge compliquée
Hormis cette inquiètante recrudescence, la prise en charge des malades est aussi problématique. Contrairement au traitement classique qui ne dure que 6 mois, celui de la TB-MR peut s'étendre jusqu'à 2 ans. Mais ce n'est pas le seul problème. Les porteurs sont souvent des personnes issues de pays étrangers, principalement d'Europe de l'Est, poursuit Elisabeth Bouvet1. Ils ne parlent pas français et même s'ils viennent en France pour êtres traités, ils ne sont pas familiers de notre système de soins. Ce sont aussi souvent des patients qui ont des problèmes psychiatriques (parfois des toxicomanes) et/ou des hépatites, voire le VIH. La prise en charge sur le plan personnel est donc très difficile en général.
Les spécialistes espèrent également l'apparition prochaine d'un traitement d'une durée de 2 à 3 mois. Ces nouvelles molécules réduiraient le risque d'émergence de résistances.
Le traitement d'une TB-MR dure entre 18 et 24 mois et les patients restent contagieux malgré une prise de médicaments adaptés.
La bédaquiline : une molécule prometteuse ?
Découverte par des chercheurs du laboratoire Janssen en France et fruit d'une synergie franco-belge en lien avec l'équipe du Centre National de Référence (CNR) de la Pitié Salpêtrière à Paris1, la bédaquiline est aujourd'hui un nouvel antibiotique capable de tuer la bactérie responsable de la maladie (Mycobacterium tuberculosis). L'associer au traitement standard utilisé actuellement diminuerait donc le risque de résistance. La molécule s'attaquerait en outre à l'adénosine triphosphate synthase, une enzyme indispensable à l'approvisionnement énergétique de la bactérie.
La bédaquiline a été approuvée par les agences américaine (FDA) et européenne (EMA) des médicaments respectivement en 2012 et 2013. Son administration per os dure 22 semaines.
Le 6 mars 2014, les laboratoires Janssen ont obtenu pour la bédaquiline une autorisation de mise sur le marché (AMM) conditionnelle en Union Européenne. En France, elle est disponible sous forme d'autorisation temporaire d'utilisation (ATU) depuis mars 2011. Ainsi, 76 patients ont donc pu être traités par cette molécule en 2012. 50 d'entre eux étaient originaires d'Europe de l'Est. Depuis le 8 mai 2015, la bédaquiline est incluse dans la liste des médicaments essentiels de l'OMS en tant que nouveau traitement actif de la TB-MR.
Au niveau mondial, la propagation de la TB-MR est alarmante
Environ 3,7 % des patients nouvellement diagnostiqués dans le monde sont porteurs de souches multi-résistantes. Le pourcentage est beaucoup plus élevé (20%) chez des patients ayant été traités préalablement pour la TB.
Pour rappel, en 2014, 9,6 millions de personnes ont développé une tuberculose dans le monde et 1,5 million en sont mortes. Elle la 2ème cause la plus fréquente de décès par maladie infectieuse chez l'adulte, après le VIH 95 % des décès se produisent dans les pays à revenu faible et intermédiaire. C'est l'une des 3 principales causes de décès chez les femmes âgées de 15 à 44 ans. La tuberculose provoque 1,5 million de décès par an.
L'OMS estime que parmi tous les cas de TB rapportés, la TB-MR représente 480 000 cas dans le monde en 2014.
En France, 60 % des cas se trouvent en région parisienne.
Stratégies d'éradication et éducation thérapeutique
En 2015, 2 millions de dollars devraient être nécessaires pour assurer le diagnostic et le traitement de la TB-MR. En 2009, l'Assemblée Mondiale de la Santé (AMS), une branche décisionnelle de l'OMS, invitait expressément les États membres à assurer un accès universel au diagnostic et au traitement de la TB-MR
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Au niveau mondial, le financement global consacré à la lutte contre la TB-MR était de 0,6 milliard de dollars en 2011, soit une hausse de 0,1 milliard en 2 ans.
Mais ces stratégies à elles seules ne suffisent pas. Une éducation thérapeutique du patient est indispensable. Afin de favoriser l'observance, ce dernier devra être bien informé des résistances potentielles, du nombre de molécules et de la longueur du traitement, de la posologie, des effets secondaires et du motif des multiples examens biologiques requis.
L'isolement, pouvant résulter de cette prise en charge, devra également être évité grâce au soutien psychologique et social d'une équipe pluridisciplinaire. L'adhésion thérapeutique des patients, notamment étrangers, représente donc un enjeu non négligeable dans la lutte contre la TB-MR.
Notes
- « Tuberculose multi-résistante (TB-MR) », dossier des laboratoires Janssen, conférence du 9 juin 2015, Paris.
- Andries et al., A Diarylquinoline Drug Active on the ATP Synthase of Mycobacterium tuberculosis, Science, 14 janvier 2005, vol. 307, n° 5707, pp. 223-227.
• Lire aussi Tuberculose multirésistante (TB-MR), dossier de l'Organisation mondiale de la santé
Gwen HIGHT Journaliste Infirmiers.comgwenaelle.hight@infirmiers.com@gwenhight
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