Cours - UE 2.11 S3- Les curares

Utilisés depuis des siècles par les amérindiens et découverts à la fin du 16ème, les curares sont aujourd'hui fréquemment utilisés dans les services de chirurgie ou de réanimation. Il est utile pour l'infirmier d'en connaître le mode de fonctionnement, les effets, les bénéfices et les dangers.

Ne seront pas abordés dans ce cours, les posologies, indications et caractéristiques complètes de chaque molécule. Pour ce faire, le lecteur se reportera à la lecture des ouvrages de référence en la matière (Vidal® par exemple, ou MAPAR).

Pour comprendre le mode de fonctionnement d'un curare, il faut tout d'abord s'intéresser à son site d'action : la jonction neuro-musculaire.

Physiologie de la jonction neuro-musculaire

La jonction neuro-musculaire est une structure anatomo-physiologique spécialisée qui permet la transformation d'une stimulation nerveuse (influx électrique) en une activité mécanique (contraction musculaire) par l'intermédiaire d'un neurotransmetteur. Ce neurotransmetteur, c'est l'acéthylcholine (Ach).

Les nerfs moteurs fabriquent et stockent l'acétylcholine dans des vésicules. A l'arrivée de l'influx nerveux, ces vésicules déversent l'ACh dans l'espace séparant le nerf et le muscle (= espace ou fente synaptique). Des récepteurs situés à la surface du muscle (récepteurs post-synaptiques) fixent l'ACh, modifient leur conformation et ouvrent un canal ionique permettant le passage d'ions à travers la membrane musculaire qui se dépolarise. Lorsque la dépolarisation au niveau de la membrane post-synaptique atteint un certain niveau (ouverture d'un grand nombre de canaux ioniques), elle induit la contraction musculaire.

Dans la fente synaptique, l'ACh détachée (libre) du récepteur est détruite très rapidement et de façon continue par l'acétylcholinestérase.
Les curares agissent uniquement au niveau de la jonction neuro-musculaire. Ces médicaments n'ont donc d'effet que sur les muscles striés pourvus d'une plaque motrice. C'est pourquoi, ils n'ont par exemple, aucun effet sur le cœur.

Modes d'action des curares

Il existe deux types de curares : les dépolarisants et les non dépolarisants.

Les curares dépolarisants

La succinylcholine (Célocurine®) « mime » les effets de l'ACh sur les récepteurs et entraîne la dépolarisation de la membrane post-synaptique (ce qui se passe lorsque l'ACh est libérée naturellement pour contracter le muscle). C'est pourquoi on observe (non systématiquement, mais majoritairement) des contractions musculaires sous forme de fasciculations généralisées après l'injection de succinylcholine. De plus, une désensibilisation des récepteurs de l'acétylcholine est induite, prolongeant ainsi la durée de la paralysie. Cette molécule n'est pas dégradée par l'acéthycholinestérase, au contraire de son homologue naturelle (l'ACh). La succinylcholine est également connue sous le nom suxaméthonium (le terme varie en fonction de la racine linguistique, il s'agit strictement de la même molécule). Le seul curare dépolarisant utilisé aujourd'hui est la succinylcholine. Il a l'avantage d'agir très rapidement (30 à 60 secondes) et d'être dégradé relativement vite. Sa durée d'action est estimée à 6 à 12 minutes en fonction de la dose administrée et du patient. Il n'existe pas d'antidote à la succinylcholine.

Les curares non dépolarisants

Ces derniers fonctionnent comme des « verrous » qui vont se fixer sur les récepteurs de la plaque motrice, empêchant ainsi l'ACh d'y intervenir pour provoquer une contraction musculaire. Les canaux ioniques ne peuvent s'ouvrir, il ne peut y avoir de dépolarisation et donc de contraction. L'utilisation d'un curare non dépolarisant n'entraîne par conséquent, aucune fasciculation.

Une douzaine de molécules ont été utilisées à travers le temps. Aujourd'hui, seules quelques unes sont encore utilisées en routine. Elles sont choisies en fonction de leur rapidité, de leur durée d'action, de leur mode de métabolisation, et de leurs éventuels effets secondaires.
Les curares dépolarisants sont également divisés en deux classes qui avaient une moindre importance avant l'arrivée d'un nouvel antidote (nous y reviendrons plus tard).

Les curares non dépolarisants stéroïdiens

• Rocuronium (Esmeron®)
• Vecuronium (Norucron®)

Les curares non dépolarisants non stéroïdiens

• Atracrium (Tracrium®)
• Cisatracrium (Nimbex®)

Les antidotes

Il existe deux antidotes aux curares non dépolarisants.

La néostigmine (Prostigmine®), qui inhibe l'action de l'acéthycholinestérase (destructeur de l'ACh). Si l'ACh n'est plus détruite de façon continue, sa concentration sous forme libre augmente dans la fente synaptique. Elle va ainsi reprendre plus rapidement sa place sur les récepteurs et faciliter les contractions musculaires. La néostigmine est efficace sur l'ensemble des curares dépolarisants, mais c'est un parasympathomimétique. En conséquence, son injection est toujours associée à de l'atropine, afin de contrer ses effets bradycardisants.

Son utilisation est soumise à des conditions bien précises (surveillance de la curarisation par « train de quatre ») et son administration doit être réalisée en répondant à certains critères.

Le sugammadex est un antidote des curares stéroïdiens uniquement. Cette molécule, relativement récente, est un antidote « pur » qui va se lier avec les curares stéroïdiens (vecuronium, rocuronium) et en faire un complexe non utilisable par les récepteurs de la plaque motrice. Le bloc musculaire est ainsi rapidement levé.

Intérêt des curares

Avantages

Les avantages d’une curarisation sont directement liés aux propriétés paralysantes des agents utilisés.

Le relâchement musculaire total présente de nombreux intérêts :

• Facilitation de la procédure d’intubation
• Meilleur confort chirurgical selon le type de procédure
• Baisse de la consommation d’oxygène (plus d’activité musculaire striée)
• Absence de réflexe de toux et de mouvements parasites
  • Stabilisation de la pression intra crânienne (pas de toux)
  • Meilleur tolérance et adaptation à la ventilation artificielle

En conséquence, on retrouvera l’utilisation de curares dans des situations majoritairement chirurgicales ou dans des contextes de réanimation. Leur mise en œuvre est soumise aux restrictions concernant la pratique de l’anesthésie et, par exception de nécessité, à la médecine d’urgence.

Inconvénients

Compte tenu de l’apnée induite par les curares, leur administration n’est possible que dans un contexte et un environnement adaptés. En l’occurrence, le contrôle des voies aériennes doit être assuré et le matériel de réanimation immédiatement disponible.

• Le patient doit pouvoir être facilement ventilé
• Le matériel d’intubation doit être immédiatement disponible
• Le matériel de contrôle des voies aériennes doit être sécurisé et fixé avec efficacité
• L’utilisation préalable d’un curare doit être prise en compte dans la stratégie d’extubation du patient en raison des risques de curarisation résiduelle

La myorelaxation totale impose une vigilance accrue et des surveillances spécifiques :

• Surveillance de la profondeur de la curarisation avec un matériel adapté
• Surveillance accrue des points de pression et des risques de lésions cutanées ischémiques
• Surveillance des positions vicieuses et risques de lésions des faisceaux nerveux (élongations, chute d’un membre, cisaillement des plexus nerveux)

Les curares restent des molécules très spécifiques à l'anesthésie réanimation. Ils sont généralement conservés à basse température (entre 2 et 8C°) et utilisés immédiatement après reconstitution. Dans son exercice quotidien, l'infirmier non spécialisé le rencontrera principalement en Salle de Surveillance Post Interventionnelle (SSPI en surveillance du risque de curarisation résiduelle), en réanimation (dans des contextes spécifiques) et en urgence (souvent dans le but de faciliter une intubation).

Vincent ELMER Infirmier anesthésiste Rédacteur Infirmiers.com vincent.elmer@infirmiers.com

Texte revu le 8 août 2023 par Bruno Guerry, Cadre de santé infirmier