Cours - La rougeole : des premiers signes aux premières complications...

La rougeole est une maladie virale grave extrêmement contagieuse. Avant que la vaccination ne soit introduite en 1963 et qu'elle ne se généralise, on enregistrait tous les deux à trois ans d'importantes épidémies qui pouvaient causer environ 2,6 millions de décès par an. Or, la dernière semble avoir commencé début 2019 selon l'OMS ! 

La rougeole reste l'une des causes importantes de décès du jeune enfant, alors qu’il existe un vaccin sûr et efficace. On estime que 89 780 personnes, dont une majorité d’enfants de moins de 5 ans, sont mortes de la rougeole en 2016. Or, selon l'OMS une épidémie est en cours : les cas de rougeole dans le monde ont bondi d'environ 300 % durant les trois premiers mois de l'année 2019 . L'Organisation estime en effet que moins d'un cas sur dix est signalé dans le monde. L'Afrique est la région la plus touchée par la flambée de cas, avec une hausse de 700 % au cours des trois premiers mois de l'année (en comparaison annuelle), suivie par l'Europe (+300 %).

C'est une affection due à un virus de la famille des paramyxoviridés. Le virus rougeoleux se transmet habituellement par contact direct ou par l’air, infectant les muqueuses puis se propageant à tout l’organisme. La rougeole est une maladie humaine et on ne connaît pas de réservoir chez l’animal.

L'intensification des activités de vaccination a permis de faire baisser considérablement le nombre de décès dus à la rougeole. Entre 2000 et 2016, on estime que la vaccination antirougeoleuse a évité 20,4 millions de décès, faisant de ce vaccin le meilleur investissement dans la santé publique. Le nombre de décès à l’échelle mondiale a diminué de 84%, passant de 550 100 en 2000 à 89 780 en 2016.

Le dernier bilan de Santé publique France

Suite à l’épidémie majeure de rougeole survenue en France entre 2008 et 2011, une surveillance basée sur la déclaration obligatoire de la maladie entre le 1^er octobre 2011 et le 30 septembre 2018 a été mise en place. Santé publique France vient de publier une analyse des données recueillies. En effet, l'interruption de la circulation de la rougeole est un des objectifs de l'OMS pour la région européenne. Pour atteindre ce but, la France a lancé dès 2005, ses propres objectifs : une couverture vaccinale (CV) de 95 % à l'âge de 2 ans et une incidence annuelle inférieure à 0,1 cas pour 100 000 habitants. Dans cette optique, la déclaration d'un cas de rougeole est devenue obligatoire en 2005.

Cependant, entre octobre 2008 et septembre 2011, la France a connu un épisode épidémique de grande ampleur avec plus de 22 000 cas déclarés. La persistance de la circulation du virus était attendue car la CV restait insuffisante. De même, une enquête sérologique de 2013 dans la population de jeunes adultes donneurs de sang a révélé que 9% d'entre eux étaient toujours réceptifs vis-à-vis de la rougeole. Mais qu'en est-il aujourd'hui ?

Les statistiques issues des déclarations obligatoires collectées entre 2011 et 2018 montrent que le virus se propage toujours sur le territoire avec plus de 5 300 cas déclarés sur cette période. Si une chute progressive est remarquée entre 2012 et 2015 jusqu'à une période que Santé publique France qualifie de "lune de miel", une résurgence est apparue dès l'automne 2017. Ainsi sur la période 2011-2018, l'incidence des cas déclarés a principalement concerné les enfants de moins d'un an (trop jeunes pour être vaccinés) atteignant lors de la vague 2017-2018 un taux de 30,7 cas pour 100 000 enfants. Cependant, les chiffres montrent un déplacement avec des personnes touchées dans des tranches d'âges plus élevées avec 50% des cas ayant au moins 15 ans et des risques de complications plus importants.

En parallèle, sur l'ensemble des patients connus, 24% ont été hospitalisés suite à l'infection (complications de pneumonie et d'encéphalite). Cette poportion atteignait même 38% si on se limitait aux sujets de plus de 20 ans. Pire, quatre décès sont survenus chez des individus âgés entre 16 et 32 ans.

Autre point mis en avant: les hospitalisations et passages aux urgences exposent à un risque de transmission nosocomiale et plusieurs foyers ont été recensés. Des cas parmi le personnel soignant ont été observés dans 83% des épisodes de cas groupés.

Des sous-déclarations et des sous-vaccinations en France

Alors que les déclarations sont obligatoires, elles ne sont pas systématiques ! Lors d'une étude réalisée en 2013 chez les donneurs de sang âgés entre 18 et 32 ans, l'exhaustivité d'une DO dans l'inter-région Sud-Est avait été estimée à 55%. Or, l'application de ce taux à l'ensemble des tranches d'âge et du territoire conduit à reconsidérer à près de 100 000 le nombre de cas réel de rougeole sur la période 2011-2018. D'autre part, certains recoupements de données laissent supposer que les décès sont également sous-notifiés tout comme les complications.

Enfin, le statut vaccinal a également été analysé chez les patients elligibles à la vaccination (de plus d'un an et nés après 1980). Le statut vaccinal était renseigné pour 87% des déclarants. Parmi les 40,4% d'entre eux qui avait l'information validée par un document (carnet de santé), 87% n'étaient pas correctement vaccinés. Quant à ceux dont la parole seulement faisait foi, ils étaient près de 90% à ne pas l'être non plus.

Ainsi, Santé publique France conclut qu'il reste dans le pays un réservoir de sujets réceptifs suffisant pour maintenir la propagation du virus, notamment chez les jeunes adultes. Néanmoins, l'obligation vaccinale actée depuis janvier 2018 , devrait porter ses fruits et permettre une hausse de la couverture vaccinale permettant une immunité de groupe.

Outre la France d'autres pays d'Europe sont touchés

Outre la France, la rougeole reste problématique en Europe. Les autres pays ayant déclaré le plus de cas sont : la Roumanie (près de 6000 cas et 24 décès), la Grèce (3000 cas), l'Italie (3000 cas aussi) et le Royaume-Uni (un peu plus de 1000 cas). Si l'éradication de la maladie en Europe était un des objectifs de l'OMS pour 2015, le moins que l'on puisse dire c'est qu'il n'a pas été atteint.

Une équipe de scientifiques italiens a donc voulu savoir ce qui poussait les parents à ne pas faire vacciner leurs enfants. Ils ont donc interrogé les familles de plus de 1 000 enfants. Il s'est avéré que 16% de'entre eux n'ont pas été vaccinés et que parmi ceux qui l'ont été, moins de la moitié (49,6%) ont reçu les deux doses. Par ailleurs, parmi les enfants incomplètement ou non vaccinés, seulement 14,4% des parents expriment leur intention d'aller au bout de la procédure. Les raisons évoquées par les familles pour ne pas reoucrir au vaccin sont  : la peur des effets secondaires (près de la moitié d'entre eux), l'oubli du rendez-vous (11%), le refus de toute vaccination (9,9%) ou encore le diagnostic d'une pathologie chronique (9,5%). Les spécialistes ont comparé ces raisons aux indications des autorités sanitaires et ils ont remarqué que seulement 4,7% sont de réelles contre-indications.

Signes et symptômes

Le premier signe d’infection est en général une forte fièvre qui apparaît environ 10 à 12 jours après l’exposition au virus et persiste 4 à 7 jours. Au cours de ce stade initial, le tableau peut comporter une rhinorrhée (nez qui coule), de la toux, des yeux rouges et larmoyants, et de petits points blanchâtres sur la face interne des joues. L’éruption apparaît plusieurs jours plus tard, habituellement sur le visage et le haut du cou. En trois jours environ, elle progresse pour atteindre les mains et les pieds. Elle persiste 5 à 6 jours avant de disparaître. On l'observe en moyenne 14 jours après l’exposition au virus, dans un intervalle de 7 à 18 jours.

La plupart des décès sont dus aux complications de la maladie. Celles-ci sont plus fréquentes avant l'âge de 5 ans ou chez l’adulte de plus de 20 ans. Parmi les complications les plus graves, on observe des cécités, des encéphalites (qui peuvent s’accompagner d’oedèmes cérébraux), des diarrhées sévères (susceptibles d’entraîner une déshydratation), des infections auriculaires et des infections respiratoires graves comme la pneumonie.

Les formes sévères surviennent plus particulièrement chez les jeunes enfants malnutris, notamment si les apports en vitamine A sont insuffisants ou si leur système immunitaire est affaibli par le VIH/sida ou d’autres maladies. Dans les populations fortement touchées par la malnutrition et qui ne bénéficient pas de soins de santé adéquats, jusqu’à 10% des cas de rougeole sont mortels. Contractée pendant la grossesse, la rougeole peut également donner lieu à de graves complications et entraîner une fausse couche ou un accouchement prématuré. Les personnes qui guérissent de la rougeole sont immunisées à vie.

Personnes exposées

Les jeunes enfants non vaccinés sont les plus exposés au risque de rougeole et de complications éventuellement mortelles. Les femmes enceintes qui ne sont pas vaccinées courent également un risque. Toutes les personnes qui ne sont pas immunisées (qui n’ont jamais été vaccinées ou qui n’ont jamais contracté la maladie) sont susceptibles d’être infectées.

La rougeole reste fréquente dans beaucoup de pays en développement, notamment dans certaines régions d’Afrique et d’Asie. Plus de 20 millions de personnes en souffrent chaque année. L’immense majorité (plus de 95%) des décès par rougeole surviennent dans des pays où le revenu par habitant est faible et l’infrastructure sanitaire est fragile.

Les flambées de rougeole peuvent être particulièrement mortelles dans les pays qui traversent ou qui viennent de connaître une situation de catastrophe naturelle ou de conflit. La dégradation des infrastructures sanitaires et des services de santé oblige à interrompre la vaccination systématique et le surpeuplement des camps accroît considérablement le risque d’infection.

Transmission

Le virus de la rougeole, extrêmement contagieux, se propage lorsque les malades toussent ou éternuent, par le contact rapproché entre personnes ou par le contact direct avec des sécrétions nasales ou laryngées. Le virus reste actif et contagieux dans l’air ou sur les surfaces contaminées pendant 2 heures. Les porteurs du virus peuvent le transmettre pendant les 4 jours qui précèdent l’apparition de l’éruption cutanée et les 4 jours qui suivent. Selon Santé publique France, une personne touchée peut contaminer à son tour entre 15 et 20 personnes.

Les flambées de rougeole peuvent entraîner des épidémies susceptibles de provoquer de nombreux décès, notamment parmi les jeunes enfants malnutris. Dans les pays où la rougeole a été en grande partie éliminée, les cas importés restent une source importante d’infection.

Traitement

Il n’existe pas de traitement antiviral spécifique contre la rougeole. Une prise en charge clinique appropriée permet d'éviter les complications graves de la rougeole. Le malade doit être correctement nourri, avoir un apport hydrique suffisant et recevoir un traitement contre la déshydratation à l’aide de la solution de réhydratation orale recommandée par l’OMS. Cette solution permet de pallier la perte de liquides et d’autres éléments essentiels entraînés par les diarrhées et les vomissements. On prescrira des antibiotiques pour traiter les infections oculaires et auriculaires ainsi que la pneumonie.

Il convient d’administrer à tout enfant pour lequel on pose le diagnostic de rougeole, 2 doses de complément vitaminique A à 24 heures d'intervalle. Ce traitement permet de pallier le déficit en vitamine A qu’entraîne la maladie même chez les enfants bien nourris et peut aider à prévenir les lésions oculaires et la cécité. De plus, il a été établi que l’administration de vitamine A permettait de réduire la mortalité rougeoleuse de 50%.

Prévention

La vaccination systématique des enfants contre la rougeole, associée à des campagnes de vaccination de masse dans les pays où les taux de morbidité et de mortalité sont élevés sont des stratégies de santé publique essentielles pour réduire le nombre de décès par rougeole dans le monde. Le vaccin antirougeoleux, utilisé depuis cinquante ans, est sûr, efficace et peu onéreux. Vacciner un enfant contre la rougeole coûte environ moins d’un dollar.

Le vaccin antirougeoleux est souvent associé au vaccin contre la rubéole et/ou au vaccin contre les oreillons dans les pays où ces maladies posent problème. Il est aussi efficace seul qu’associé. Le fait d’associer le vaccin contre la rubéole au vaccin antirougeoleux n’accroît que marginalement le coût mais permet de mettre en commun les coûts de distribution et d’administration.

En 2016, environ 85% des enfants dans le monde – contre 72% en 2000 – ont reçu une dose de vaccin antirougeoleux avant l’âge de un an, grâce à l’intervention systématique des services de santé. Pour garantir l’immunité et prévenir les flambées, il est recommandé d’administrer 2 doses de vaccin car environ 15% des enfants vaccinés n’acquièrent pas une immunité dès la première dose.

Action de l'OMS

En 2012, l’Initiative contre la rougeole et la rubéole a lancé un nouveau Plan stratégique mondial de lutte contre la rougeole et la rubéole qui couvre la période 2012-2020.

Ce Plan fixe des stratégies claires pour que les responsables de la vaccination dans les pays, en collaboration avec les partenaires nationaux et internationaux, atteignent les buts fixés en 2015 et 2020 pour la lutte contre la rougeole et la rubéole et leur élimination.

D’ici à la fin de l’année 2015, le plan visait à :

• réduire les décès mondiaux imputables à la rougeole d’au moins 95% par rapport aux niveaux de 2000;
• atteindre les buts régionaux d’élimination de la rougeole et du syndrome de rubéole congénitale.

D’ici à la fin de l’année 2020, le plan vise à:

• éliminer la rougeole et la rubéole dans au moins 5 Régions de l’OMS.

D’après les tendances actuelles en matière de couverture de la vaccination antirougeoleuse et d’incidence de la maladie, ainsi que sur la base de l’examen stratégique effectué à mi parcours, le Groupe stratégique consultatif d’experts sur la vaccination (SAGE) de l’OMS est arrivé à la conclusion que les échéances mondiales et les objectifs d’élimination de la rougeole pour 2015 n’avaient pas été atteints en raison de la persistance des lacunes en matière de couverture vaccinale.

Le SAGE recommande d’insister davantage sur l’amélioration des systèmes de vaccination en général pour éviter toute régression par rapport aux avancées obtenues à ce jour en matière de lutte contre la rougeole.

L’OMS continuera de renforcer le Réseau mondial de laboratoires pour garantir le diagnostic rapide de la rougeole et suivre la propagation internationale des virus de la rougeole afin de permettre une approche plus coordonnée de ciblage des activités de vaccination et de réduire les décès dus à cette maladie à prévention vaccinale.

Rédaction infirmiers.com