L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) veut mettre l’accent sur la prévention du paludisme, une stratégie cruciale pour réduire l’impact de cette maladie qui continue de faire plus de 400 000 morts par an.
Les jeunes enfants vivant dans des zones de transmission stable qui n’ont pas encore développé une immunité les protégeant contre les formes les plus sévères de la maladie font partie des populations à risque.
Le paludisme est dû à des parasites du genre Plasmodium transmis à l’homme par des piqûres de moustiques Anopheles femelles infectés, appelés «vecteurs du paludisme». Il existe 5 types espèces de parasite responsables du paludisme chez l’homme, dont 2 – Plasmodium falciparum et P. vivax sont les plus dangereux. Plasmodium falciparum est le parasite du paludisme le plus répandu sur le continent africain. Il est responsable de la plupart des cas mortels dans le monde. P. vivaxest le parasite prédominant hors d’Afrique.
Symptômes
Le paludisme est une affection fébrile aiguë. Chez un sujet non immunisé, les symptômes apparaissent au bout de 7 jours ou plus (généralement 10 à 15 jours) après la piqûre de moustique infectante. Les premiers symptômes – fièvre, maux de tête, frissons et vomissements – peuvent être modérés et difficiles à attribuer au paludisme. S’il n’est pas traité dans les 24 heures, le paludisme à Plasmodium falciparum peut évoluer vers une affection sévère souvent mortelle. Les enfants fortement atteints développent fréquemment un ou plusieurs des symptômes suivants: anémie sévère, détresse respiratoire consécutive à une acidose métabolique ou paludisme cérébral. Chez l’adulte, on observe aussi fréquemment une atteinte multi-organique. Dans les zones endémiques, les personnes peuvent parfois être partiellement immunisées, et il peut y avoir des infections asymptomatiques.
Qui est exposé?
En 2015, 3,2 milliards de personnes environ – soit près de la moitié de la population mondiale – étaient exposées au risque de contracter le paludisme. La plupart des cas de paludisme et des décès dus à cette maladie surviennent en Afrique subsaharienne. Toutefois, l’Asie, l’Amérique latine et, dans une moindre mesure, le Moyen-Orient sont également affectés. En 2015, 91 pays et territoires étaient confrontés à une transmission continue du paludisme. Certains groupes de population courent un risque beaucoup plus élevé que d’autres de contracter le paludisme et d’être gravement atteints : les nourrissons, les enfants de moins de 5 ans, les femmes enceintes, les personnes porteuses du VIH ou atteintes du sida, les migrants non immunisés, les populations itinérantes et les voyageurs. Les programmes nationaux de lutte contre le paludisme doivent prendre des mesures particulières pour protéger ces groupes du paludisme, en tenant compte de leur situation.
La mortalité par paludisme a reculé de plus de 29% depuis l’an 2010.
Charge de morbidité
Selon des estimations de l’OMS, publiées en décembre 2016, on a compté en 2015, 212 millions de cas de paludisme et 429 000 décès. Entre 2010 et 2015, l’incidence du paludisme a reculé chez les populations exposées de 21% au niveau mondial tandis que le taux de mortalité a baissé de 29%. On estime que 6,8 millions de décès dus au paludisme ont été évités dans le monde depuis 2001. L’Afrique subsaharienne supporte une part disproportionnée de la charge mondiale du paludisme. En 2015, 90% des cas de paludisme et 92% des décès dus à cette maladie sont survenus dans cette région. 76% des cas de paludisme et 75% des décès dus à cette maladie surviennent dans 13 pays – principalement en Afrique subsaharienne. Dans les régions où la transmission du paludisme est intense, les enfants de moins de 5 ans risquent tout particulièrement de contracter l’infection, de tomber malades et de mourir; plus des deux tiers (70%) des décès dus au paludisme surviennent dans cette tranche d’âge. Entre 2010 et 2015, le taux de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans a baissé de 29% au niveau mondial. Toutefois, le paludisme demeure toujours un facteur majeur de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans et un enfant en meurt toutes les deux minutes.
Paludisme et orpaillage illégal en Guyane : un enjeu majeur de santé publique
Le paludisme est endémique en Guyane, département français d’outre-mer situé sur le Plateau des Guyanes, entre le Suriname et le Brésil. Si le littoral, regroupant la majorité de la population guyanaise, est épargné par cette pathologie, il n’en va pas de même pour les populations autochtones vivant sur les fleuves frontières de l’Oyapock et du Maroni. Ces zones situées au cœur de la forêt amazonienne sont habitées majoritairement par des Amérindiens et des Noirs Marrons, qui sont les plus touchés par le paludisme.
Une population isolée semble particulièrement touchée par le paludisme en Guyane : les orpailleurs en situation irrégulière. Cette étude relayée par le BEH visait à déterminer la prévalence du paludisme dans cette population, les comportements associés ainsi que le niveau de résistance des parasites vis-à-vis des dérivés de l’artémisinine.
Le sol guyanais, riche en or, attire les orpailleurs, notamment depuis la flambée du cours de l’or dans les années 1980. Majoritairement Brésiliens, ils vivent et travaillent clandestinement au cœur de la forêt. De nombreux cas de paludisme sont notifiés chez des militaires intervenant sur ces sites lors des opérations de lutte contre l’orpaillage clandestin, malgré les mesures prophylactiques. L’offre de soins en Guyane regroupe trois hôpitaux dans les villes du littoral ainsi que des Centres délocalisés de prévention et de soins (CDPS) dans les villages de l’intérieur de la Guyane, situés en majeure partie au niveau des fleuves frontières Maroni et Oyapock. Or, l’éloignement des sites d’orpaillage (jusqu’à 3 ou 4 jours de marche ou de pirogue) ainsi que la peur des forces de l’ordre limitent l’accès aux soins pour les orpailleurs en situation irrégulière. Par ailleurs, des antipaludiques, notamment des ACT, sont vendus au marché noir sur ces sites illégaux.
La problématique de l’orpaillage illégal en Guyane est complexe, avec des composantes sécuritaires, économiques, écologiques, judiciaires… Mais la composante sanitaire doit également être prise en considération, car ce réservoir mobile de Plasmodium est susceptible de compromettre les avancées de la lutte antipaludique dans les communes de Guyane et au-delà de nos frontières. De plus, l’émergence d’une résistance à l’artémisinine en Guyane serait rapidement un problème à l’échelle de l’Amérique du Sud. Des actions sont possibles, qu’il faudrait engager rapidement en partenariat avec les pays frontaliers, telle est la conclusion de cette étude.
Transmission
Dans la plupart des cas, le paludisme est transmis par les piqûres de Anophèles femelles. Il existe plus de 400 espèces moustiques différentes de moustique Anophèles, dont une trentaine sont des vecteurs très importants du paludisme. Toutes les espèces importantes vecteurs du paludisme piquent entre le crépuscule et l’aube. L’intensité de la transmission dépend de facteurs liés au parasite, au vecteur, à l’hôte humain et à l’environnement. Les Anophèles pondent leurs œufs dans l’eau. Ces œufs éclosent en larves puis deviennent des moustiques adultes. Les moustiques femelles recherchent un repas sanguin pour nourrir leurs œufs. Chaque espèce a ses préférences; certaines par exemple préfèrent l’eau douce de faible profondeur comme celle des flaques et celle présente dans les empreintes laissées par les sabots d’animaux, que l’on trouve en abondance pendant la saison des pluies dans les pays tropicaux.
La transmission est plus intense aux endroits où les espèces de moustiques ont une durée de vie relativement longue (ce qui permet au parasite d’achever son cycle de développement à l’intérieur du moustique) et piquent plutôt les êtres humains que les animaux. La longue durée de vie et la forte préférence pour l’homme des espèces africaines de vecteurs expliquent que près de 90% des cas de paludisme surviennent en Afrique. La transmission dépend aussi des conditions climatiques qui peuvent influer sur l’abondance et la survie des moustiques, telles que le régime des précipitations, la température et l’humidité. À beaucoup d’endroits, la transmission est saisonnière avec un pic pendant ou juste après la saison des pluies.
Des épidémies de paludisme peuvent survenir lorsque le climat et d’autres conditions favorisent soudainement la transmission dans des régions où les populations sont peu ou ne sont pas immunisées. Elles peuvent aussi survenir lorsque des personnes faiblement immunisées se déplacent vers des régions de transmission intense, par exemple pour trouver du travail ou en tant que réfugiés. L’immunité humaine est un autre facteur important, en particulier chez les adultes dans les zones de transmission modérée à intense. Une immunité se développe après des années d’exposition et, bien qu’elle ne confère jamais une protection totale, elle réduit le risque que l’infection palustre cause des troubles sévères. C’est la raison pour laquelle la plupart des décès par paludisme en Afrique surviennent chez de jeunes enfants, tandis que, dans les zones de faible transmission et où la population est peu immunisée, tous les groupes d’âge sont exposés.
Principaux faits
- Le paludisme est une maladie potentiellement mortelle due à des parasites transmis à l’homme par des piqûres de moustiques femelles infectés.
- 3,2 milliards de personnes environ – soit près de la moitié de la population mondiale – sont exposées au risque de contracter le paludisme.
- En 2015, la transmission du paludisme continuait dans 91 pays et territoires.
- Le paludisme est une maladie évitable dont on guérit et les efforts supplémentaires déployés permettent de réduire considérablement la charge de la maladie à de nombreux endroits.
- Entre 2010 et 2015, l’incidence du paludisme (le nombre de nouveaux cas parmi les populations exposées) a baissé de 21% au niveau mondial tandis que le taux de mortalité a reculé de 29% toutes tranches d’âge confondues et de 35% chez les enfants de moins de 5 ans.
- L’Afrique subsaharienne supporte une part disproportionnée de la charge mondiale du paludisme. En 2015, 90% des cas de paludisme et 92% des décès dus à cette maladie sont survenus dans cette région
Prévention
La lutte antivectorielle est le principal moyen de prévenir et de réduire la transmission du paludisme. Si la couverture par les interventions de lutte antivectorielle est suffisamment élevée dans une région donnée, l’ensemble de la communauté sera protégée. L’OMS recommande d’assurer une lutte antivectorielle efficace pour protéger toutes les populations exposées au risque de contracter le paludisme. Deux formes de lutte antivectorielle sont efficaces dans beaucoup de situations: les moustiquaires imprégnées d’insecticide et la pulvérisation d’insecticides à effet rémanent à l’intérieur des habitations.
Moustiquaires imprégnées d’insecticides (MII)
Les moustiquaires à imprégnation durable (MID) sont les moustiquaires de choix pour les programmes de santé publique. L’OMS recommande de distribuer des MID à toutes les populations à risque. Le moyen le plus efficace et le moins coûteux d’y parvenir est de fournir des MID gratuitement, afin que tout le monde y ait accès dans les mêmes conditions. Il faut, parallèlement, mettre en place des stratégies de communication efficaces de façon à ce que chaque personne exposée au risque de contracter le paludisme dorme toutes les nuits sous une telle moustiquaire.
Pulvérisation d’insecticides à l’intérieur des habitations
La pulvérisation d’insecticides à effet rémanent à l’intérieur des habitations est un moyen très efficace de réduire rapidement la transmission du paludisme. Pour obtenir un résultat optimal, il faut pulvériser des insecticides dans 80% au moins des habitations dans les zones ciblées. Cette pulvérisation est efficace pendant 3 à 6 mois en fonction de la formulation de l’insecticide utilisé et du type de surface pulvérisée. À certains endroits, il faut pulvériser plusieurs fois les mêmes habitations pour protéger la population pendant toute la saison de transmission du paludisme.
La maladie peut également être prévenue au moyen d’antipaludiques. Les voyageurs peuvent se protéger au moyen d’une chimioprophylaxie qui supprime le stade sanguin de l’infection palustre, ce qui évite que la maladie ne se déclare. L’OMS recommande en outre le traitement préventif intermittent par la sulfadoxine-pyriméthamine pour les femmes enceintes vivant dans des zones où la transmission est modérée à forte, à chaque visite prénatale programmée après le premier trimestre. De même, pour les nourrissons vivant dans des zones de forte transmission d’Afrique, 3 doses de sulfadoxine-pyriméthamine en traitement préventif intermittent sont recommandées en même temps que les vaccinations systématiques.
En 2012, l’OMS a recommandé la chimioprévention saisonnière du paludisme comme stratégie complémentaire de prévention antipaludique pour le Sahel. Cette stratégie prévoit l’administration d’un traitement d’un mois d’amodiaquine et de sulfadoxine-pyriméthamine à tous les enfants de moins de 5 ans pendant la saison de forte transmission.
Résistance aux insecticides
Une grande partie des succès obtenus contre le paludisme l’ont été grâce à la lutte antivectorielle, largement tributaire de l’emploi de pyréthrinoïdes, qui sont la seule catégorie d’insecticides utilisés pour l’imprégnation des MII et des MID. Ces dernières années, une résistance des moustiques aux pyréthrinoïdes a fait son apparition dans de nombreux pays. Dans certaines zones, on a détecté une résistance aux 4 classes d’insecticides utilisées en santé publique. Fort heureusement, cette résistance n’a que rarement été associée à une baisse de l’efficacité des MID, qui restent des moyens très efficaces dans presque toutes les situations. Pour la pulvérisation d’insecticides à effet rémanent à l’intérieur des habitations, il est recommandé d’utiliser les différentes classes d’insecticides en alternance afin d’éviter la résistance.
Les régions d’endémie palustre en Afrique subsaharienne et en Inde suscitent néanmoins de grandes préoccupations en raison de hauts niveaux de transmission de la maladie et de nombreux signalements de résistance aux insecticides. L’utilisation de 2 insecticides permet d’atténuer le risque de développement et de propagation de la résistance; la mise au point de nouvelles moustiquaires est une priorité et plusieurs produits prometteurs pour sont actuellement testés. La mise au point de nouveaux insecticides prometteurs pour la pulvérisation à l’intérieur des habitations et pour l’imprégnation des moustiquaires est en cours. La détection d’une résistance aux insecticides devrait donc être une composante essentielle de tous les efforts nationaux de lutte antipaludique, afin de garantir la mise en œuvre des méthodes de lutte antivectorielle les plus efficaces. Le choix d’un insecticide pour les pulvérisations à l’intérieur des habitations devrait toujours être une décision prise sur la base des données locales récentes concernant la sensibilité des vecteurs cibles. Afin de garantir une riposte mondiale rapide et coordonnée face à la menace de résistance aux insecticides, l’OMS a collaboré avec un large éventail de partenaires et élaboré un plan mondial de gestion de la résistance des vecteurs du paludisme aux insecticides, publié en mai 2012.
Le paludisme demeure toujours un facteur majeur de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans et un enfant en meurt toutes les deux minutes.
Diagnostic et traitement
Le diagnostic et le traitement précoces du paludisme réduisent l’intensité de la maladie et permettent d’éviter le décès. Ils contribuent aussi à réduire la transmission du paludisme. Le meilleur traitement disponible, en particulier pour le paludisme à P. falciparum, est une combinaison thérapeutique à base d’artémisinine (CTA). L’OMS recommande que, dans tous les cas présumés, le paludisme soit confirmé par un diagnostic basé sur la recherche des plasmodies (par microscopie ou test diagnostique rapide) avant d’administrer un traitement. La confirmation parasitologique peut être obtenue en 30 minutes ou moins. Un traitement sur la seule base des symptômes ne doit être envisagé que si le diagnostic parasitologique n’est pas possible. On trouvera des recommandations plus détaillées dans les Directives pour le traitement du paludisme (troisième édition), publiées, en anglais, en avril 2015.
Résistance aux antipaludiques
La résistance aux antipaludiques est un problème récurrent. La résistance de Plasmodium falciparum aux précédentes générations de médicaments comme la chloroquine et la sulfadoxine-pyriméthamine (SP) s’est généralisée au cours des années 1970 et 1980, sapant les efforts de lutte antipaludique et inversant la tendance des progrès accomplis en matière de survie de l’enfant. L’OMS préconise une surveillance systématique de la résistance aux médicaments antipaludiques et aide les pays à renforcer leurs efforts dans ce domaine important.
Une CTA consiste en l’association d’artémisinine avec d’autres médicaments. Ces dernières années, une résistance à l’artémisinine a été signalée dans 5 pays du Bassin du Mékong: le Cambodge, le Myanmar, la République démocratique populaire lao, la Thaïlande et le Viet Nam. Des études ont confirmé qu’une résistance à l’artémisinine était apparue dans de nombreuses régions du Bassin, sans qu’il y ait de lien entre les phénomènes de résistance dans ces régions. La plupart des patients traités par CTA guérissent s’il n’y a pas de résistance aux médicaments associés. Toutefois, dans certaines régions du Cambodge et de la Thaïlande, une résistance de Plasmodium falciparum à l’artémisinine et aux médicaments associés (multirésistance) est apparue.
On s’inquiète de constater que le paludisme à Plasmodium falciparum est de plus en plus difficile à traiter au Cambodge et en Thaïlande et qu’une multirésistance pourrait se propager à d’autres régions, ce qui aurait des conséquences désastreuses en termes de santé publique. Le Comité de pilotage de la politique de lutte antipaludique de l’OMS a donc recommandé en septembre 2014 d’adopter comme objectif l’élimination du paludisme à Plasmodium falciparum dans le Bassin du Mékong d’ici à 2030. Lors de l’Assemblée mondiale de la Santé, en mai 2015, l’OMS a présenté une stratégie pour l’élimination du paludisme dans le Bassin du Mékong (2015-2030), qui a été approuvée par tous les pays de cette sous-région.
Surveillance
La surveillance suppose de suivre la maladie et les réponses programmatiques qui y sont apportées puis de prendre des mesures sur la base des données reçues. Actuellement, de nombreux pays où la charge du paludisme est élevée disposent de systèmes de surveillance limités et ne sont en mesure d’évaluer ni la répartition de la maladie ni les tendances, ce qui ne permet pas de prendre des mesures optimales et de riposter aux flambées. Une surveillance efficace doit être assurée à toutes les étapes, jusqu’à l’élimination du paludisme. Une surveillance fiable permet aux programmes d’agir de façon optimale car ils peuvent:
- Plaider en faveur d’investissements par des sources nationales et internationales, en fonction de la charge du paludisme dans le pays ou à l’échelon infranational;
- Allouer des ressources aux populations qui en ont le plus besoin et pour les interventions les plus efficaces afin d’obtenir un impact maximal en termes de santé publique;
- Vérifier régulièrement si la mise en œuvre des plans avance comme prévu ou s’il faut ajuster l’échelle ou la combinaison des interventions;
- Tenir compte de l’impact du financement reçu et permettre à la population, à ses représentants élus et aux donateurs de déterminer ce financement est rentable;
- Déterminer si les objectifs programmatiques ont été atteints et tirer des enseignements afin de concevoir des programmes plus efficients et plus efficaces.
Des systèmes de surveillance plus solides sont donc nécessaires d’urgence pour permettre une riposte rapide et efficace dans les régions d’endémie et éviter ainsi les flambées et les résurgences, suivre les progrès et mettre les gouvernements et la communauté internationale face à leurs responsabilités.
Élimination
L’élimination est définie comme l’interruption de la transmission locale d’une espèce de plasmodium bien spécifiée, dans une zone géographique définie, suite à des efforts délibérés. Il faut appliquer des mesures continuelles pour éviter le rétablissement de la transmission. L’éradication du paludisme est définie comme une incidence mondiale permanente de zéro cas d’infection palustre provoquée par des parasites infestant l’homme suite à des efforts délibérés. Une fois l’éradication obtenue, il n’y a plus besoin d’appliquer des mesures d’intervention. Le rythme des progrès dans un pays en particulier dépend de la robustesse du système de santé national, du niveau des investissements dans la lutte antipaludique et d’un certain nombre d’autres facteurs, comme les déterminants biologiques, l’environnement et les réalités sociales, démographiques, politiques et économiques du pays en question.
Dans les pays ayant une transmission modérée à forte du paludisme, les programmes nationaux de lutte antipaludique visent à réduire au maximum le nombre des cas et des décès dus à cette maladie. Quand les pays approchent de l’élimination, les systèmes de surveillance renforcée contribuent à ce que chaque infection soit détectée, traitée et notifiée au registre national du paludisme. Les patients ayant un diagnostic de paludisme doivent être traités rapidement avec des médicaments antipaludiques efficaces, afin de protéger leur propre santé mais aussi d’éviter une transmission ultérieure de la maladie dans la communauté.
Les pays étant parvenus pendant au moins 3 années consécutives à zéro cas local de paludisme remplissent les conditions requises pour demander à l’OMS la certification de l’élimination du paludisme. Ces dernières années, le Directeur général de l’OMS a ainsi certifié que cinq pays avaient éliminé le paludisme: les Émirats arabes unis (2007), le Maroc (2010), le Turkménistan (2010), l’Arménie (2011) et les Maldives (2015). Trois pays ont entamé récemment le processus de certification : l’Argentine, le Kirghizistan et le Sri Lanka.
Vaccins contre le paludisme
Il n’existe actuellement aucun vaccin homologué contre le paludisme ou aucun autre parasite de l’homme. Un vaccin expérimental contre P. falciparum, connu sous le nom de RTS,S/AS01, est le plus avancé. Ce vaccin a été évalué dans le cadre d’un vaste essai clinique dans 7 pays d’Afrique et l’Agence européenne des médicaments donné un avis favorable en juillet 2015.
En octobre 2015, 2 groupes consultatifs de l’OMS ont recommandé la mise en œuvre de projets pilote du vaccin RTS, S/ASO1 dans un nombre limité de pays africains. L’OMS a adopté cette recommandation et soutient sans réserve la nécessité de mettre en œuvre ces projets pilotes, vers l'avénement du premier vaccin antipaludique dans le monde. Ces projets pilotes pourraient ouvrir la voie à un plus vaste déploiement du vaccin dans les 3 à 5 prochaines années, si l’innocuité et l’efficacité sont jugées acceptables.
• Paludisme, Aide-mémoire N°94, décembre 2016
• Toutes les ressources disponibles sur le paludisme à l'occasion de la Journée Mondiale 2017.
Organisation Mondiale de la Santé (OMS) http://www.who.int/fr
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