Cours IFSI - Les suites opératoires d'une pancréatite aiguë nécrotico-hémorragique

Les suites opératoires d'une pancréatite aiguë nécrotico-hémorragique étendue bénéficient d’une prise en charge spécifique et exigent donc une certaine dextérité.

Préparation de la chambre en binôme : AS/IDE

Pendant l'intervention du patient, la chambre sera préparée en vue de son retour, en tenant compte des besoins en matériel que nécessite la pathologie et le confort du patient :

- Un monitoring (scope) comprenant différents modules standard de Réanimation,

- Un respirateur vérifié et monté avec un manomètre de mesure de pression du ballonnet de la sonde d’intubation ou de trachéotomie, cordon de fixation de l’intubation oro-trachéale ou trachéotomie,

- Un manodétendeur pour aspiration bronchique à raccorder sur une prise de vide et sur le matériel d'aspiration à usage unique (type BAXTER®) : sondes d'aspiration trachéales souples, sondes rigides pour l'aspiration des secrétions buccales et laryngées, 2 flacons de sérum physiologique (500ml) : 1 avec de la Bétadine® ORL (sauf allergie iode) pour sonde intubation ou trachéotomie et 1 avec du Givalex® ou Hextril® pour la bouche et l’arrière gorge ;
- Masques et lunettes de protection ;

- Un manodétendeur pour aspiration gastrique à raccorder sur une prise de vide et sur le dispositif à aspirer,

- Seringues électriques Auto pulsées,

- Matériel pour les différents pansements : gants, compresses , sparadrap, désinfectants, poches de recueil, bocaux, tuyaux stériles pour les différents drainages ;

ATTENTION : Tout matériel à usage unique est individuel et ne sortira pas de la chambre du patient afin d'éviter les infections nosocomiales.
 

Tout doit être PRÊT et VÉRIFIE avant le retour de bloc du patient car son accueil se fait dans l'urgence.

Rôle de l’infirmière à l'arrivée du patient

- L’installation du patient se fera en décubitus dorsal, la tête légèrement surélevée pour éviter la stagnation des sécrétions buccales et nasales. Les membres supérieurs seront surélevés afin de favoriser le drainage lymphatique. Des atèles sont mises en place en prévention du pied équin (position vicieuse à éviter). La prévention d'escarre est indispensable . On peut à cet effet, positionner des plaques de DUODERM® mince sur les points d'appui. Les yeux sont protégés car le patient est sédaté. En effet, si ses yeux restent ouverts, il y a des risques de sécheresse, de conjonctivite, d'ulcération. Ils sont donc nettoyés, humidifiés (larmes artificielles) puis fermés avec du MEPORE® ou protégés par des compresses imbibées d’eau stérile.

- Surveillance ventilatoire
Il faut raccorder le respirateur au dispositif ventilatoire du patient : ce dernier, ventilé pendant l'intervention, gardera sa sonde d’intubation oro-trachéale (IOT) en post-opératoire ou bénéficiera d’emblée d’une trachéotomie notamment s’il souffre d’insuffisance respiratoire connue. La ventilation assistée se poursuivra plusieurs semaines.

- Dispositifs veineux

Le cathéter jugulaire interne ou sous-clavier à double voies :

• Voie proximale : On perfuse à l'aide de seringues électriques les catécholamines nécessaires à un soutien hémodynamique traitant un état de choc ou une insuffisance cardio-vasculaire...(Noradrénaline®, Dopamine®, Dobutrex® Adrénaline®...).
  ATTENTION, ces médicaments doivent être perfusés seuls sur cette voie afin d'avoir un débit constant pour ne pas faire de « bolus » de catécholamines et permettre ainsi un relais efficace lors du changement de seringues ;
• Voie distale : on branche les autres seringues médicamenteuses (solutés hydro-électrolytiques,alimentation parentérale, antalgiques ou sédatifs, antibiotiques, compensations...).

La sonde de Swan-Ganz reste en place 24 heures. Elle permet de mesurer le débit cardiaque, la pression veineuse centrale, les pressions du ventricule droit et de l'oreillette droite, la pression de l'artère pulmonaire. Elle permet de détecter et de contrôler : un état d’ hypovolémie, une insuffisance cardiaque, l’apparition d'un œdème pulmonaire.

Le cathéter artériel radial ou fémoral permet de monitorer en continu la pression artérielle sanguine, d' effectuer les divers prélèvements sanguins notamment la gazométrie .Il sera enlevé dès stabilisation de la pression artérielle et arrêt des cathécolamines.

- Surveillance digestive et dispositifs associés

- La sonde naso-gastrique : en aspiration douce, elle permet de mettre le tube digestif supérieur au repos par recueil de ses sécrétions, évitant ainsi l'inhalation bronchique. L’infirmière surveille l'aspect, la couleur, la quantité du liquide et ce, en prévention de pertes importantes ou d’une hémorragie. Cette sonde sera vérifiée ( à l'aide d'un test à la seringue et/ou radio) pour contrôler sa perméabilité et sa position ;

- L’iléostomie est réalisée après résection des parties nécrosées ou sténosées, attaquées par les fusées des enzymes pancréatiques, le segment iléal est amené à la peau en stomie. La poche de recueil est découpée aux dimensions exactes de la stomie pour éviter que la peau soit irritée par les selles très acides. Le transit iléal reprend généralement entre J 3 et J 5. Pour éviter l'invagination de la stomie, elle porte une baguette qui la maintient au niveau de la peau et qui sera enlevée vers le 6ème/7ème jour ;

- La sigmoïdostomie (colostomie) : elle secrète peu de mucus et n'est pas fonctionnelle. Elle est réalisée si une partie du colon a été attaquée par le liquide pancréatique provoquant des sténoses, des nécroses voire des perforations de la lumière colique ;

- La sonde de jéjunostomie d’alimentation est laissée en débit libre sur une poche de recueil en attendant la reprise du transit et le début de l'alimentation entérale. Elle est donc bien fixée à la peau, protégée par un pansement sec. Pour contrôler sa perméabilité une fois par jour, on y injecte 50 ml de sérum physiologique. Cette sonde en élastomère de silicone permettra d'alimenter ensuite le patient en prenant le relais de l'alimentation parentérale ;

- Les drains abdominaux simples : ils sont en silicone transparent d'un diamètre de 25 à 30 mm. Munis de perforations latérales distales, ils sont placés sous les coupoles diaphragmatiques ou sous-hépatiques. Ils permettent l'évacuation des épanchements purulents localisés dans ces zones. Reliés à des bocaux stériles sans aspiration, les drains sont en débit libre, protégés par un pansement sec fixé avec une bande type élastoplaste® ;

- Les modules drains lames : constitués d'1 ou 2 lames et de 1 à 3 drains en silicone d'un diamètre variable, ils sont multi-perforés à l'extrémité et 1 drain en silicone sert de prise d'air. Le patient est souvent porteur de 1 à 4 modules de ce genre drainant les écoulements purulents, séro-sanglants et lymphatiques. Les drains et les lames sont peu traumatiques, ils sont placés dans les zones où il existe un risque d'ulcération, près des organes. Ils drainent des espaces abdominaux importants comme les parties latérales de l'abdomen et permettent l'évacuation des épanchements purulents diffus ou localisés. Ils permettent de reconnaître une fistule digestive post-opératoire par la couleur (vert) et l'aspect du liquide. Les drains dirigent ainsi la fistule vers l'extérieur de l'abdomen. Placés dans des poches stériles (type draina S Biotrol®) qui permettent d'isoler chaque drainage et d’empêcher une irritation de la peau ainsi qu'une contamination. On peut ainsi surveiller l'aspect et la quantité du liquide. Les pertes importantes sont alors compensées.
- les mikuliczs : Le sac de Mikulicz (SM) est une méthode de drainage capillaire très ancienne , initialement décrite pour le contrôle des hémorragies après chirurgie pelvienne. Elle vise à éviter la constitution d'abcès résiduel au niveau du cul de sac de Douglas, partie la plus déclive et la plus difficile à drainer de la cavité abdominale.

- La plaque de vicryl permet d'éviter l'éviscération, elle est résorbable et posée sur la masse viscérale ;

- Les drains biliaires : dans les cas de lithiase biliaire le chirurgien peut réaliser différents gestes :

• Une cholécystectomie avec fermeture du canal cystique au niveau du moignon
• Une cholécystectomie avec un drainage biliaire transcystique (en PVC) qui, sans complication sera enlevé au bout de 6 semaines.
• Une cholécystectomie partielle : une sonde de Pezzer est placée dans le moignon restant de la vésicule : en cas de cholécystite avec inflammation dans la région du canal cystique inabordable chirurgicalement. C’est une cholécystotomie partielle dont l'ablation sera faite au bout de 6 semaines. Dans le cas des pancréatites aigues-nécrotico hémorragiques non lithiasiques où il y a une réaction inflammatoire de toute la région sous hépatique, le passage de la bile par la voie biliaire principale est gêné. Le chirurgien peut alors effectuer une cholécystotomie simple avec un drainage biliaire. Une sonde de Pezzer est introduite dans la vésicule et elle sera enlevée seulement quand le patient sera guéri de sa pancréatite aiguë
• Une choledocotomie avec drain de kehr en cas de lithiase biliaire dans la voie biliaire principale (dans le cholédoque). On pratique une cholécystectomie puis ouverture du cholédoque pour extraire les calculs. On suture la voie biliaire sur un drain Kehr (drain en caoutchouc en forme de T qui permet la cicatrisation de l'incision du cholédoque et le libre passage de la bile vers l'extérieur). Ultérieurement, le drain de kehr sera clampé ce qui permettra à la bile de reprendre son trajet normal dans les voies biliaires. L’ablation du drain se fait un mois après l'intervention. Ce délai permet l’organisation d’adhérence autour du drain ce qui évite à la bile de s’écouler dans l’abdomen lorsqu’on enlève le drain.
• L'incision chirurgicale est médiane ou sous-costale, suturée par des fils, sera nettoyée par du sérum physiologique et désinfectée par un antiseptique si besoin.

ATTENTION : pour tous ces drainages il est impératif d’éviter les reflux et manipuler ces drains stérilement. Ils sont raccordés à des poches stériles en débit libre. On vérifie la perméabilité du drain, l’aspect du liquide, une bonne déclivité.

- Élimination
La sonde urinaire permet de surveiller la diurèse horaire. Les urines peuvent être compensées lors d'une diurèse forcée. Les urines sont gardées pour calculer la diurèse des 24 heures. Un ionogramme urinaire est prélevé quotidiennement. Une amylasurie et une lipasurie sont dosées une fois par semaine sur des urines fraîches. On peut aussi contrôler la glycosurie par bandelette urinaire.

La surveillance des premières heures

La surveillance clinique du patient est primordiale ainsi qu'une prévention efficace des complications liés au décubitus prolongé ( soins des yeux, prévention cutanée et positionnement des membres...). Ainsi, la prise de constantes (pouls, TA, SaO2) horaires et la surveillance de la diurèse seront consignées sur la feuille de soins du patient. De plus, la température sera surveillée toutes les 6 heures : si supérieure à 38° 5 C, trois hémocultures seront réalisées associées à un traitement médicamenteux (antibiotiques et antipyrétiques) et application de vessie de glace. De la même façon, une glycémie (par glucotest) sera faite toutes les quatre heures et un protocole d'insuline en cas d'hyperglycémie est prescrit. Si le protocole est mis en route, on effectuera alors une surveillance horaire.

Un bilan sanguin sera réalisé en post-opératoire immédiat et comprendra : gaz du sang avec des lactates (reflet d’un choc septique procalcitonine PCT et C-Réactive Protéine CRP), numération formule sanguine (NFS) avec plaquettes, hémostase complète, ionogramme sanguin et bilan hépatique.

Enfin, une radio pulmonaire permettra de vérifier le parenchyme pulmonaire et la position des drains, du cathéter, de la sonde naso-gastrique, oro- trachéale ou de la trachéotomie.
La surveillance se poursuivra avec des aspirations trachéales réalisées en fonction de l'encombrement pulmonaire mesurés par les paramètres du respirateur et de la saturation en oxygène mais aussi de son état clinique. Une quantification des drains permettra d’établir un bilan entrées/sorties toutes les 4 heures avec des compensations si besoin, selon les prescriptions médicales. Ces dernières seront à appliquer rigoureusement, planifiées sur les 24 heures et réajustées suivant l'évolution clinique du malade.

Soins et surveillances post-opératoires

- J1 : nursing, kinésithérapie, pansements, poursuite de la surveillance quotidienne précédemment citée.

- J2-3 : on commence l'alimentation entérale par la sonde de jéjunostomie .On débutera par 500ml puis par un litre /24heures avec un mélange nutritif commercial.
L'alimentation entérale est progressive, elle atteindra 3.000 calories par jour, ce qui permettra, à termes, l’ablation du KT veineux. Cette alimentation est indispensable car le malade perd beaucoup de poids qui se traduit par une fonte musculaire. Cet amaigrissement est du à l'infection et l’inflammation. Le tube digestif supérieur (estomac, duodénum) est au repos car l’inflammation pancréatique comprime les viscères.

- A partir de J5 à J7 : Quel que soit le système de drainage utilisé, il doit être retiré le plus rapidement possible en raison des risques infectieux (le drainage expose à l'infection de tout son trajet). La durée du drainage est variable selon le type de drain et de l'intervention réalisée. Les drainages destinés à recueillir des liquides septiques ne doivent pas être retirés tant qu'ils ramènent des sérosités purulentes.

On distingue ainsi les drains simples abdominaux placés sous les coupoles enlevés rapidement vers J4/J6. Ils ramènent généralement un liquide sérosanglant peu important qui se tarit vers J3. Si un écoulement sale persiste, on posera un drain en élastomère de silicone à la place. Les modules lames drains, quant à eux, restent en place jusqu’à J6. Les lames sont soit retirées en première intention ou mobilisées, puis tirées progressivement. Les drains seront enlevés dès tarissement et/ou éclaircissement de l'écoulement.  Si le débit de la bile par le drain de Kehr est important (> à 500 ml /jour), progressivement on réinstillera la bile par la sonde de jéjunostomie en Y avec la nutrition entérale. Cette méthode permet de faciliter une meilleure absorption de l'alimentation entérale et évite les troubles de l'hémostase.  Enfin, les drains plus importants sont enlevés et remplacés par des drains de plus petit calibre en élastomère de silicone. On évite ainsi les ulcérations traumatiques dues aux drains. L’aspiration douce de la sonde naso gastrique est mise en débit libre, puis clampée. Elle est enlevée si elle n'est pas productive et que le patient n’a ni nausées et vomissements (après un clampage de plus de 6 heures si le retour est Ë‚200ml). Quant à la ventilation, un sevrage ventilatoire est envisagé, quel que soit le moyen de ventilation utilisé.

- J 14 : irriguation des mikuliczs avec du sérum physiologique à 0,9 %. Cette irrigation se fait par le drain en élastomère de silicone placé au centre du sac de mikulicz. On instille rapidement un litre de sérum physiologique et on vérifie le bon retour du liquide. Cette irrigation est renouvelée 3 fois par jour. Si le mikulicz est très adhérent à la paroi, on rajoutera de l’eau oxygénée.

- J 15 : ablation médicale des mickuliczs sous sédation. Dans un 1er temps les mèches puis les sacs de mickuliczs. L’ablation du sac entraîne l'élimination des débris de nécroses et purulentes pancréatiques. On désinfecte la cavité avec de la Bétadine®. Il devient alors essentiel de maintenir une cheminée de drainage suffisamment large pendant au moins 3 semaines, grâce à l'introduction dans la cavité d'un drain spiralé par le médecin. Il persiste souvent un saignement que l'on stoppera à l'aide d’un produit hémostatique (Exacyl®)

Le drain spiralé est un drain tronconique de 18 cm de longueur et de 2 cm de diamètre à son extrémité distale et de 3 cm à son extrémité proximale. Il est fait en élastomère de silicone ce qui le rend souple et non traumatique pour les tissus. Le pas-de-vis hélicoïdal externe facilite la mise en place et le retrait de ce drain. Il se positionne bien dans la cheminée de drainage et il est auto-fixant. Les sécrétions purulentes et les débris de nécroses sortent par le corps du drain branché en aspiration douce.

L’irrigation est branchée par l'une des tubulures hélicoïdales = tubulure blanche, l'autre servant de prise d'air. = tubulure bleue. Cette irrigation est branchée sur 24h en continu : environ 2 litres d'irrigation pour chaque drain. Elle se compose d'hémostatiques et d'anti-enzymes parfois d'un antiseptique si les sécrétions sont très purulentes. Les drains restent en place 48 heures sans être mobilisés, pour permettre une cicatrisation autour du drain de la paroi de la cheminée de drainage.


- J17 : premier lever du patient avec arrêt des anticoagulants prophylactiques.
Retrait des drains spiralés afin de les nettoyer avec du savon antiseptique type Hibiscrub® et de les décontaminer (Dakin®), puis rinçage au sérum physiologique ou à l'eau stérile.

Le lavage des cavités est réalisé à forte pression afin de décoller et de ramener à la surface les sérosités restantes. On procède ainsi à une irrigation d'environ 10 litres de sérum physiologique jusqu’à un retour propre de l'irrigation.

On remet en place les drains spiralés en les vissant et une irrigation continue sur 24 heures avec aspiration douce des drains est maintenue. Ce protocole dure environ 40 jours.

Pour conclure

Au 40e jour, l’inflammation du pancréas se termine et, dans le meilleur des cas (sans autres complications), le patient est guéri de sa pancréatite aiguë. Les drains spiralés sont remplacés par des drains en élastomère de calibre inférieurs ou enlevés si non productifs. L' irrigation à forte pression est arrêtée. Le patient peut sortir de réanimation ou des soins intensifs avec une cicatrisation complète des cavités.Cependant il peut persister une fistule pancréatique qui se refermera spontanément. Un diabète peut s'instaurer en fonction de la partie du pancréas atteint.
Le rétablissement de la continuité digestive se fera 2 mois après la première intervention. La lithiase biliaire sera traitée si elle ne l'a pas été lors de la 1ère intervention.

Yannick GANDOSSI
Infirmière 30 ans durant à l’hôpital Saint Antoine (AP-HP)
gandossiyannick@yahoo.fr