Cours IFSI - La légionellose

La légionellose est une maladie de gravité variable allant d’une atteinte fébrile bénigne à des formes parfois mortelles de pneumonie. Elle est due à une exposition aux espèces Legionella que l’on trouve dans l’eau et dans les terreaux.

Dans le monde entier, Legionella pneumophila transmise par l’eau est la cause la plus courante de cas d’infection et de flambées. On trouve couramment cette espèce et les espèces apparentées dans les lacs, les rivières, les torrents, les sources chaudes et d’autres collections d’eau. On peut trouver d’autres espèces, comme L. longbeachae dans les terreaux pour rempotage.

L. pneumophila a été identifiée pour la première fois en 1977, comme étant la cause de cas de pneumonie sévère dans un centre de congrès aux États-Unis d’Amérique en 1976. On lui a depuis lors attribué des flambées en relation avec des systèmes d’eau artificiels mal entretenus, notamment des tours de refroidissement ou des condensateurs à évaporation en rapport avec l’air conditionné ou le refroidissement industriel, les systèmes d’eau froide et chaude dans les bâtiments publics et privés, et les bains à remous.

On ignore la dose infectante, mais on peut partir du principe qu’elle est faible chez les sujets sensibles, des cas de maladie s’étant produits après de brèves expositions ou à une distance pouvant atteindre 3,2 km depuis le lieu d’origine des flambées. La probabilité de maladie dépend des concentrations bactériennes dans la source d’eau, de la production et de la dissémination d’aérosols, de facteurs liés à l’hôte, comme l’âge et des affections préexistantes, et de la virulence de la souche particulière de Legionella. La plupart des infections n’entraînent pas de maladie.

La cause

Les Legionella présentes dans l’eau ou les terreaux de rempotage sont l’agent causal. L’espèce L. pneumophila, présente dans l’eau douce, est la cause la plus courante et on la retrouve dans les milieux aquatiques naturels du monde entier. Néanmoins, les systèmes d’eau artificiels, qui créent des environnements favorables à la multiplication et à la dissémination de Legionella, constituent les sources les plus probables de la maladie.

La bactérie vit et se multiplie dans les systèmes d’eau à des températures comprises entre 20 et 50°C (température optimale de 35°C). Legionella peut survivre et se multiplier en parasitant certains protozoaires libres et dans les biofilms se développant dans les systèmes d’eau. Elle provoque l’infection dans les cellules humaines par un mécanisme similaire à celui qu’elle utilise pour infecter les protozoaires.

Transmission

La voie la plus courante de transmission de Legionella passe par l’inhalation d’aérosols contaminés. Les sources d’aérosols que l’on a associées à cette transmission sont les tours de refroidissement des systèmes d’air conditionné, les systèmes d’eau chaude et froide, les humidificateurs d’air et les bains à remous.

L’infection peut également se produire par aspiration d’eau contaminée, notamment chez les malades hospitalisés sensibles. Il n’y a pas de transmission interhumaine directe.

On pense que la légionellose est présente partout dans le monde.

Ampleur de la maladie

L’incidence de la légionellose contractée dans la communauté varie largement en fonction du niveau de surveillance et de notification. Comme de nombreux pays ne disposent pas des moyens adaptés pour diagnostiquer l’infection ou n’ont pas de systèmes de surveillance suffisants, la fréquence véritable est inconnue.

En Europe, en Australie et aux États-Unis d'Amérique, on détecte environ 10-15 cas par million d’habitants. Sur l’ensemble des cas signalés, 75 à 80% ont plus de 50 ans et 60 à 70% sont des hommes. Les autres facteurs de risque de légionellose contractée dans la communauté ou pendant les voyages sont les suivants: tabagisme, antécédents de consommation importante d’alcool, maladies pulmonaires, immunosuppression, maladies respiratoires ou rénales chroniques.

Les facteurs de risque pour les pneumonies nosocomiales sont les suivants: acte chirurgical récent, intubation (lorsqu’on place un tube dans la trachée artère), ventilation mécanique, aspiration, présence de sondes nasogastriques et utilisation d’un équipement de traitement respiratoire. Les hôtes les plus sensibles sont les patients immunodéprimés, receveurs de transplantations, cancéreux et personnes sous corticoïdes.

Le retard dans le diagnostic et dans l’administration d’une antibiothérapie appropriée, l’âge croissant et la présence de maladies concomitantes sont autant de facteurs prédictifs d’une issue fatale.

Symptômes

La légionellose est un terme général décrivant les formes pulmonaires ou non d’infection par Legionella.

La forme non pulmonaire (maladie de Pontiac) est un syndrome grippal aigu, guérissant spontanément et durant en général de 2 à 5 jours. La période d’incubation va de quelques heures à 48 heures. Les principaux symptômes sont de la fièvre, des frissons, des céphalées, un état de malaise et des douleurs musculaires (myalgies). Aucun cas mortel ne s’associe à ce type d’infection.

La maladie des légionnaires a une durée d’incubation allant de 2 à 10 jours (pouvant atteindre 16 ans, comme cela a été enregistré lors de flambées récentes bien documentées). Les symptômes initiaux sont de la fièvre, une perte d’appétit, des céphalées, un état de malaise, une léthargie. Certains patients peuvent aussi présenter des douleurs musculaires, de la diarrhée et un état confusionnel. 

On observe aussi en général une toux initiale bénigne mais jusqu’à 50% des patients peuvent expectorer des mucosités. La présence de sang dans celles-ci et des hémoptysies s’observent chez environ un tiers des patients. La gravité de la maladie va d’une toux sans gravité à une pneumonie rapidement mortelle.

La mort survient à cause de la pneumonie évolutive entraînant une insuffisance respiratoire et/ou un état de choc et une insuffisance polyviscérale.  En l’absence de traitement, la maladie des légionnaires s’aggrave en général au cours de la première semaine. En commun avec les autres facteurs de risque à l’origine de pneumonies sévères, les complications les plus fréquentes de la légionellose sont l’insuffisance respiratoire, l’état de choc, l’insuffisance rénale aiguë et polyviscérale.

La guérison passe par l’antibiothérapie et elle est en générale complète, au bout de plusieurs semaines ou mois. À de très rares occasions, la pneumonie évolutive sévère ou un traitement inefficace de celle-ci peut entraîner des séquelles cérébrales.

Le taux de mortalité dépend : de la gravité de la maladie, de l’efficacité du traitement antimicrobien initial, des circonstances dans lesquelles la maladie a été contractée et de facteurs liés à l’hôte (c’est-à-dire qu’elle est en général plus grave chez les sujets immunodéprimés). Le taux de létalité peut atteindre 40 à 80% chez le sujet immunodéprimé non traité et peut être ramené à 5-30% par une prise en charge appropriée et en fonction de la gravité des signes et symptômes cliniques. Globalement, il se situe en général entre 5 et 10%. On classe souvent la maladie des légionnaires en fonction du type d’exposition, communautaire, liée aux voyages ou nosocomiale.

Riposte

On ne dispose pas pour l’instant de vaccin contre la légionellose. Les patients atteints d’une forme non pulmonaire n’ont pas besoin de traitement antibiotique et la prise en charge des symptômes est suffisante. La maladie des légionnaires impose toujours un traitement antibiotique, suivi d’une confirmation du diagnostic par un laboratoire.

La menace que pose la légionellose pour la santé publique peut être combattue par les autorités responsables de la sécurité des bâtiments ou des systèmes d’eau en mettant en œuvre des plans pour la salubrité de l’eau. Ces plans doivent être spécifiques à ces domaines et déboucher sur l’introduction et la surveillance régulière de mesures de lutte contre les risques qui ont été identifiés, parmi lesquels Legionella. Bien qu’il soit impossible d’éradiquer la source de l’infection, il est possible de réduire sensiblement les risques.

La prévention de la maladie des légionnaires dépend de l’application de mesures de lutte pour réduire le plus possible la multiplication de Legionella et la dissémination d’aérosols. Ces mesures comprennent un bon entretien des appareils, avec des nettoyages réguliers et la désinfection, et l’application d’autres mesures physiques (température) ou chimiques (biocides) pour empêcher autant que possible la multiplication.

En voici des exemples :

• Entretenir, nettoyer et désinfecter régulièrement les tours de refroidissement, avec l’ajout fréquent ou continuel de biocides,
• Maintenir une concentration suffisante en biocides, comme le chlore dans les bains à remous, avec une évacuation complète de l’eau et le nettoyage de tout le système au moins une fois par semaine,
• Entretenir la propreté des systèmes d’eau chaude et froide et soit maintenir l’eau chaude à plus de 60°C et l’eau froide à moins de 20°C, soit les traiter avec un biocide adapté pour limiter la multiplication bactérienne.

L’application de ces mesures réduira grandement le risque de contamination par Legionella et évitera la survenue de cas sporadiques et de flambées. Des précautions particulières pourront être requises pour l’eau et la glace distribuées aux patients très sensibles dans les hôpitaux, y compris ceux qui risquent une aspiration. Les mesures de lutte et de prévention doivent s’accompagner d’une vigilance suffisante de la part des médecins généralistes et des services de santé communautaires pour la détection des cas.

Aide-mémoire n°285 de l'OMS publié en novembre 2014

Organisation Mondiale de la Santé (OMS)   http://www.who.int/

Retrouvez l'ensemble des cours IFSI d'Infirmiers.com