Cours Ifsi - L' alimentation du tout petit

Il ne faut pas vivre pour manger, mais manger pour assurer quantitativement et qualitativement ses besoins nutritionnels. Le fœtus n’a pas de difficulté pour assurer ce besoin, cependant c’est sa mère qui s’en occupe. Le nouveau-né découvre qu’il va devoir se prendre en charge dès que le cordon ombilical est coupé. Une fameuse aventure commence alors avec ses satisfactions, mais aussi ses déboires.

Pendant la vie utérine

Le fœtus n’a pas à ingérer, digérer, absorber, d’aliments. Il est alimenté par l’intermédiaire de la circulation placentaire. Le placenta transmet en effet tous les nutriments indispensables contenus dans le sang maternel, ceux-ci passent directement dans la circulation fœtale sous une forme immédiatement utilisable. Les déchets retournent dans la circulation maternelle, le fœtus n’a donc pas besoin de système excrétoire. De la même façon l’appareil digestif et les fonctions rénales se développent progressivement avant la naissance, en prévision du jour où ils seront indispensables.

A la fin de la grossesse, le fœtus fait des mouvements de déglutition et absorbe du liquide amniotique dont les éléments nutritifs sont à leur tour absorbés par la muqueuse intestinale, alors que les éléments cellulaires en suspension restent dans la lumière digestive avec le mucus secrété par les glandes. Tous ces éléments constituent le méconium qui, dans des conditions normales, reste dans l’ampoule rectale du fœtus et ce jusqu’après la naissance. Le fœtus sécrète et excrète de l’urine qui passe dans le liquide amniotique. La maturation de la motricité digestive progresse durant le 3ème trimestre de la grossesse, et se prolonge bien au-delà d’une naissance à terme. Elle dépend de la structure musculaire lisse de la paroi et de son système de commande qui comporte plusieurs niveaux de régulation nerveuse et un contrôle hormonal.

Déglutition et succion

La déglutition fœtale débute à la 11ème semaine de grossesse, chaque jour le fœtus déglutit ainsi entre 200 et 760 ml de liquide amniotique. Quant à la succion il en existe de différentes types :

• à la naissance, les possibilités de succion nutritives dépendent de l’âge gestationnel, il faut donc en tenir compte dans les modes d’alimentation du nouveau-né prématuré selon la prescription médicale ;
• jusqu'à la 32ème semaine d’aménorrhée (SA) il existe une immaturité de la coordination succion-déglutition, la maturation de cette coordination sera progressive entre la 32ème et la 36ème SA avec de brefs mouvements de succions non coordonnés à
• la déglutition. À partir de la 37ème SA, une succion-déglutition est présente et continuera à s'affiner jusqu'à la naissance où une maturité de cette coordination est acquise ;
• la succion fœtale non nutritive apparaît vers la 20ème SA.

Motricité intestinale

Les fibres musculaires intestinales apparaissent entre 12 et 14 semaines de vie fœtale. L’ensemble de l’innervation du tube digestif constitue le système nerveux entérique (SNE) comprenant :

• le SNE intrinsèque fonctionnant comme un arc réflexe, la maturation fonctionnelle débute au 2ème semestre de la grossesse et se poursuit après la naissance jusqu’à l’âge de 2 ans ;
• le SNE extrinsèque se met en place durant la 1ère moitié de la grossesse, son innervation est assurée par les systèmes nerveux sympathique, parasympathique et central.

Exonération

La fermeture anale est effective à partir de la 18ème semaine de vie fœtale, le méconium est quant à lui présent dans l’iléon dès le 70/85ème jour de vie fœtale puis s’accumule ensuite dans le tube digestif jusqu’au moment de la naissance ; la continence du sphincter anal évite la défécation in utéro. Les nouveaux-nés émettent le méconium généralement avant les 72 heures de vie.

Après la naissance

Dès sa naissance, le nouveau-né doit s’alimenter par la bouche, digérer, absorber les nutriments, avoir des reins fonctionnels pour excréter les déchets métaboliques et maintenir l’homéostasie hydrique et électrolytique. Comme les systèmes digestif et excréteur ne sont pas complètement développés, la marge de tolérance concernant l’eau et la charge totale en substances dissoutes de certains solutés est très étroite, comparée à celle d’un nourrisson, puis d’un jeune enfant. Du fait de l’incapacité des reins à concentrer l’urine à la naissance et pendant les mois qui vont suivre, le nouveau-né et le nourrisson ont besoin d’une alimentation plus riche en eau que l’enfant plus âgé pour pouvoir excréter une quantité de substances dissoutes comparables (notion d’osmolarité : c'est la concentration en substances dissoutes exerçant un pouvoir osmotique). Plus une naissance est prématuré, moins les systèmes excréteurs seront matures, et plus ce dernier sera fragilisé pour s’adapter à la vie extra-utérine, même s’il ne souffre pas de pathologie. N'oublions pas que prématurité rime avec immaturité.

Les fonctions de l’appareil digestif

Ingestion des aliments :

Un nouveau-né à terme, ne souffrant d’aucune pathologie, est capable pour s'alimenter de téter puis de diriger le lait jusqu’à l’arrière de la cavité buccale et de l’avaler, ceci pendant 5 à 10 minutes consécutives en respirant normalement.

Ces fonctions de succion et de déglutition sont possibles grâce à une morphologie physiologique de la bouche : le voile du palais est plus allongé et les réflexes de succion/déglutition coordonnent les lèvres, joues, langue et pharynx.
De 4 à 6 mois environ, un aliment solide ou semi-liquide introduit dans la bouche est rejeté vigoureusement car il s’agit-là du réflexe de protusion de la langue et non d’une conduite relationnelle relevant une manifestation du dégoût, de la mauvaise humeur ou de caprice…

Lorsque ce réflexe disparaît, l’absorption d’aliments semi-liquides devient alors possible, la nourriture peut alors être acheminée vers l’arrière de la cavité buccale et avalée (ceci grâce à une série de mouvements différents de ceux présents durant les premiers mois de la vie).

Vers 6 mois, la capacité de boire à la tasse se développe. Vers 7 à 9 mois, il y a apparition de mouvements rythmiques en même temps que la percée des dents : c'est le début de la mastication.

Digestion des nutriments

- Les glucides : bien que l’amylase soit présente dans la salive, il n’y a pas de digestion des glucides dans la bouche, ni dans l’œsophage au cours des premiers mois de vie , mais elle s'effectue surtout dans l’intestin grêle proximal. L’activité de l’amylase dans l’intestin grêle, du nouveau-né à terme jusqu'à 6 mois, équivaut environ à 10% de celle de l’adulte. Avant 6 mois, il existe une incapacité à digérer des aliments contenant de l’amidon, ainsi les bouillies sont déconseillées car elles provoquent des troubles gastro-intestinaux à type de diarrhées. De plus, les amidons non digérés ont un rôle défavorable sur l’absorption des autres nutriments. Soulignons que, dès la naissance, le plein développement de l’activité des disaccharides,permet une bonne digestion du sucre du lait.

- Les protéines : la sécrétion gastrique d’acide chlorydrique et de pepsine se fait correctement chez le nouveau-né à terme. La digestion se fait essentiellement dans l’intestin grêle où l’activité protéolytique est la même chez le nouveau-né que chez l’adulte. Cependant le nouveau-né à terme a quelques difficultés pour digérer la caséine, cette digestion demandant une activité gastrique importante pour démarrer. Précisons qu'il ne faut pas surcharger en protéines les nouveau-nés car les déchets provoquent une surcharge rénale avec un risque de déséquilibre acido-basique pouvant causer une acidose métabolique. Au cours de la période néo-natale, la muqueuse intestinale est perméable aux macros-molécules (alors qu’ensuite les protéines ne seront absorbées que sous forme d’acides aminés ou de petits peptides, elles peuvent jouer le rôle d’antigènes avec déclenchement d’allergies ex: intolérance aux protéines du lait de vache).

- Les lipides : c'est une source importante d’énergie, les lipides représentent 40 à 50% de la valeur énergétique du lait de femme. Chez le nouveau-né à terme, les fonctions pancréatique et hépatique ne sont pas complètement développées avec une faible concentration de lipase et de sels biliaires. Malgré cela le nourrisson absorbe convenablement les lipides, en particulier ceux du lait de femme grâce à sa lipase et ce à l'aide de lipases linguales sécrétées par les papilles de la partie postérieure de la langue.

- les vitamines et les sels minéraux : il n'y a ici pas de souci particulier concernant leur absorption et leur utilisation ; à noter que l’absorption des vitamines liposolubles est étroitement liée à l’absorption des lipides.

- L’eau et les électrolytes : la perméabilité de la muqueuse intestinale à l’eau et aux électrolytes est plus élevée au début de la vie, ceci est sans importance dans des conditions normales, mais le devient lorsque le contenu intestinal présente une osmolarité élevée. Un déséquilibre de l’eau et des électrolytes s’installe plus facilement chez le nourrisson que chez l’enfant plus âgé.

Appareil excréteur

Une des fonctions essentielles du rein est le maintien du volume et de la composition des liquides organiques, ainsi que l’excrétion des déchets du métabolisme. A la naissance, les reins du nouveau-né assurent leurs fonctions mais avec un faible niveau d’activité, c'est pour cela qu’une alimentation équilibrée, entièrement utilisable, contenant peu de déchets doit lui être apportée.

En conclusion

Soignants hospitaliers ou intervenants dans des structures extra-hospitalières, vous serez souvent confrontés à la problématique suivante : dans notre société, il est encore courant de donner des farines et des aliments solides dès l’âge de 1 mois , 2 mois…(afin de « caler » le bébé pour la nuit , par exemple ). Comment convaincre les parents que le nourrisson n’est pas prêt à recevoir des aliments semi-solides avant 4 mois ? Que ces aliments sont inutiles (surtout si l’enfant est nourri au sein), alors que les « habitudes » poussent à faire le contraire ? Que beaucoup d’enfants vont se « débrouiller » pour s’adapter quitte à présenter des troubles digestifs , un mal être global voire préparer un terrain favorable à l’apparition d’allergies par exemple...

Marie-Jeanne LORSON
Cadre de santé infirmier
Rédactrice Infirmiers.com
mariejeanne.lorson@wanadoo.fr