Cours chirurgie digestive – La gastrectomie

La gastrectomie est l'exérèse d'une partie plus ou moins importante de l'estomac allant de la gastrectomie partielle à la gastrectomie totale et nécessitant un rétablissement de la continuité digestive par anastomose gastro-duodénale ou gastro-jéjunale.

Indications

• Cancer de l'estomac
• Ulcère gastro-duodénal en cas d'échec du traitement médicamenteux
• Hémorragie gastrique
• Ulcère perforé

Différentes techniques

Soins infirmiers pré-opératoires

1. Recueil de données : Antécédents (éthylisme, tabagisme, pathologies associées…)
2. Bilan sanguin : Prescrit par le médecin anesthésiste lors de la consultation (NFP, BC, Iono, Albumine, Groupes, ACI)
3. Examens complémentaires : RP, ECG sur prescription médicale
4. Explication de l'intervention : Heure de prémédication, Passage en salle de réveil, présence de la SNG, Perfusions, Antalgiques…)
5. Préparation locale : Douche pré-op à la bétadine scrub, dépilation abdominale et short
6. Le jour de l'intervention : Constantes de référence, douche bétadine, mettre chemise hôpital, mettre bas de contention, donner prémédication

Soins infirmiers post-opératoires

Appareillage en retour de bloc

• Réa / VVP ou Réa / VVC
• PCA / VVP
• SNG en siphonage (systématique sur les gastrectomies totales et optionnelle en fonction des chirurgiens sur les gastrectomies partielles)
• Pansement abdominal = laparotomie
• Drainage : Lame / Poche (gastrectomies totales) ou 1 à 2 redons (gastrectomies partielles)
• SAD
• O2 aux lunettes nasales
• Bas de contention

Surveillance post-op immédiate

Retour de bloc, surveillance horaire les 6 premières heures puis toutes les deux heures.

• Surveillance conscience
• Risque hémorragique : Pouls, TA, Coloration, liquides drains, diurèse, pansement
• Risque dépression respiratoire dû à la PCA et post extubation : fréquence respiratoire, saturation, encombrement, cyanose…
• Risque douleur : Evaluation douleur, PCA, horaires antalgiques
• Risque de lâchage de sutures

Surveillance post-opératoire à distance

• Lever précoce à J1 pour limiter le risque thrombo-embolique et les risques liés à l'alitement dont le surencombrement pulmonaire.
• Ablation de la SNG à J5 pour les gastrectomies totales +/- TOGD pour apprécier la cicatrisation des sutures. Reprise de l'alimentation après ablation SNG sur prescription médicale. Alimentation fractionnée début par boissons.
• Mêmes risques que post-opératoires immédiats
• Risque infectieux surveillance des portes d'entrées (VVP ou VVC, SAD, Pansement…)
• Risque de fistule : surveillance des drainages, douleur
• Risque éviscération et éventration : Contention abdominale, ne pas tirer sur les abdominaux
• Surveillance de la reprise du transit
• Risque de lâchage de sutures pouvant entraîner une péritonite.

Surveillance de l’apparition de complications tardives :

• Syndrome du petit estomac : Sensation de satiété précoce. Les patients se plaignent souvent de ballonnements après quelques cuillères de nourriture. Penser à l’éducation : fractionner les repas et expliquer que les habitudes alimentaires vont changer. Manger une banane se fera en 3 à 4 fois. Il leur faudra faire ce qu’on leur a toujours interdit : des collations régulières, manger ce qu’ils veulent quand ils le veulent et ne pas hésiter à piocher dans le frigo au milieu de la nuit quand ils se réveillent.
• Dumping Syndrome : Malaise post-prandial lié à l’arrivée brutale d’aliments non digérés dans le jéjunum. Survient souvent dix minutes après le repas et dure une demie heure. Les patients peuvent présenter des sueurs, des nausées, des vomissements, une pâleur, une angoisse, une hypotension orthostatique. Penser à les allonger lors de ce malaise et à leur signaler de bien fractionner les repas.
• Hypoglycémie Post-Prandiale : Survenant souvent deux heures après le repas. Favoriser les sucres lents et diminuer les sucres rapides.
• Syndrome de l’anse afférente : Stase alimentaire et biliaire favorisant le développement microbien. Traitement médical pour augmenter le péristaltisme et antibiotiques.

Surveillance des complications nutritionnelles

Dans le champ de l'éducation thérapeutique, l'infirmier a un rôle primordial à jouer car les complications nutritionnelles sont fréquentes. Nous retrouvons :

• un amaigrissement : il est constaté chez tous les patients opérés. La réintroduction de l'alimentation est progressive et suivant sa tolérance va permettre une reprise de poids ;
• de nombreuses carences sont constatées comme une carence protéique, une carence en fer, en vitamine B12 et au niveau des vitamines de manière générale. Des injections de vitamine B12 sont prescrites de manière systématique ;
• une asthénie suite à l'intervention chirurgicale et au diagnostic de cancer si c'est le cas.

Isabelle BONNEFOY Rédactrice Infirmiers.com isabellebonnefoy@hotmail.com

Mis à jour le 4 août 2015 par Isabelle Bayle, cadre de santé