Cours - Pédiatrie - Observations et soins du nouveau-né

Un bébé qui vient de naître est particulièrement fragile. Il est important de s’assurer des changements physiologiques qui doivent se mettre en place car l’organisme passe de la vie in utero à l’air libre. Il est également important d’accompagner les parents jusqu’à la sortie de la maternité. Merci aux infirmières puéricultrices, membres de l’ANPDE, pour la rédaction de ce cours très complet.

1. A la naissance

a. Modifications physiologiques

Chez le nouveau-né à terme sain, des modifications physiologiques s’effectuent lors du passage de la vie fœtale à la vie extra utérine, entre autre au niveau du :

Système cardio-vasculaire :

Afin de permettre un équilibre à la circulation sanguine, deux shunts sont mis en place, déviant la plus grande partie du sang de la circulation pulmonaire. En effet pendant la vie fœtale, cette circulation ne peut absorber la totalité du débit sanguin. Il existe une communication directe entre l'oreillette droite et gauche, permettant au sang de l'oreillette droite de passer directement dans l'oreillette gauche à travers le foramen ovale, shuntant ainsi les poumons. Le sang circule également en quantité réduite de l'oreillette droite à travers les valvules tricuspides dans le ventricule droit. Le sang va shunter les poumons en passant du tronc pulmonaire dans l'aorte directement à travers le canal artériel.

Le canal artériel, présent pendant la vie fœtale disparaît définitivement vers la 3ème semaine de vie et le foramen ovale se ferme vers le 4ème mois de vie.

Système respiratoire :

A la naissance, la respiration passe d’une respiration intermittente à des mouvements réguliers et efficaces. Lors du passage dans la filière génitale, une éjection d’une partie du liquide trachéale est effectuée. Le reste de celui-ci est éliminé dans les heures suivant l’accouchement par résorption veineuse et lymphatique. Le surfactant pulmonaire présent dans les alvéoles empêche un collapsus expiratoire.

b. Accueil du nouveau-né en salle de naissance

A la naissance de l’enfant, le cordon ombilical est clampé par la sage femme et coupé par cette dernière ou le deuxième parent.

Le score d’Apgar, permettant d’évaluer rapidement la vitalité du nouveau-né, est réalisé à 1, 5 et 10 minutes de vie.

Le score normal d’un nouveau-né à terme est supérieur ou égal à 7.

Le nouveau-né à terme, respirant et ayant un bon tonus, est ensuite positionné en peau à peau sur le ventre de sa mère après un séchage soigneux. La mise en place d’un bonnet et d’un bracelet d’identification sont systématiques afin d'éviter les déperditions de chaleur et d'assurer la sécurité de celui-ci.

Une  tétée d’accueil est proposée à toutes les mères. Si cette dernière accepte, le professionnel laisse le nouveau-né ramper jusqu’au sein par lui même. Une aide peut être apportée. Dans le cas contraire, du lait infantile sera donné entre la 1ère et 2ème heure de vie.

Par la suite, l’enfant est pesé et mesuré (taille, périmètre crânien).

Tableau des mesures normales à la naissance

La sage femme pratique un premier examen du nouveau-né : vérification de la perméabilité des choanes, de l’œsophage, de l’anus et dépiste d’éventuelles malformations visibles. Le tonus et les reflexes archaïques sont testés. La Vitamine K est également administrée en prévention du risque hémorragique.

Le nouveau-né présente une peau fine. Un fin duvet ou lanugo peut être présent. Il est très souvent recouvert d’une pellicule blanche principalement au niveau des plis cutanés, appelé vernix caseosa.

c. Les complications éventuelles concernant le nouveau-né

Pendant l’accouchement

L’accouchement peut être accompagné d’une aide instrumentale dans le cas d’une souffrance fœtale, mais aussi pour aider à l’expulsion du nouveau-né suite à un retard d’expulsion, un épuisement maternel ou à un effort de poussée et des contractions inefficaces.

Il peut également être réalisé via une césarienne si le pronostic maternel et/ou fœtal est engagé.

Post partum immédiat

Une mauvaise adaptation à la vie extra-utérine entraine des gestes de réanimation plus ou moins importants en fonction des besoins du nouveau-né. Ils sont réalisés en l’absence de mouvements respiratoires efficaces, présence d’une cyanose et/ou de bradycardie. Ils comportent : une aspiration rhinopharyngée, une stimulation, une ventilation en pression positive au masque et un massage cardiaque externe.

Voici une liste non exhaustive des situations qui peuvent être rencontrées :

• La plus fréquente est l'asphyxie du nouveau-né, qui nécessite des manœuvres de réanimation plus ou moins importantes en fonction de la sévérité de celle-ci. Une simple désobstruction des voies aériennes peut suffire dans certains cas et dans d'autres, un massage cardiaque et une aide respiratoire sont nécessaires.
• L'inhalation méconiale
• La prématurité. Les nouveau-nés qui naissent avant 37 semaines d'aménorrhées sont considérés comme prématurés. En fonction de leur terme de naissance, leur prise en charge varie énormément. Lors de ces naissances, les sages-femmes sont très souvent accompagnées d'une équipe pluridisciplinaire (pédiatre, infirmière puéricultrice) pour optimiser la prise en soin.
• D'autres comme les hernies diaphragmatiques, les laparoschisis, omphalocèle ou diverses malformation peuvent entrainer des complications per ou post accouchement.

La plupart de ces enfants nés avec des complications, se retrouvent hospitalisés dans un service de néonatologie.

Pour la majorité des naissances, les enfants abordent une bonne adaptation à la vie extra utérine. Vient donc ensuite  un accompagnement en service de maternité, ou bien à domicile pour les mères ayant fait ce choix.

2. Accompagnement des parents en service de suites de couches ou au domicile

a. Les soins

L’alimentation

Trois solutions s’offrent au choix des parents : l’allaitement maternel, artificiel ou mixte.

Le change

Il est conseillé de réaliser le changement de couche régulièrement, en fonction des tétées toutes les 3-4 heures.

De l’eau tiède (avec du savon si besoin) ou du liniment peuvent être utilisés. Les lingettes sont à réserver lors de sortie sans point d’eau.

Le cordon ombilical est mis à l’extérieur de la couche.

Le soin du cordon

Il est préconisé de le laisser sécher à l’air en le gardant propre. En cas de suintement ou de contact avec des selles ou des urines, nettoyez à l’aide de savon et d’eau ou d’antiseptique. Le clan peut être enlevé lorsque le cordon est sec (48-72h de vie). Il tombera au bout d’une à deux semaines pour former l’ombilic.

Le bain

Il est réalisé de préférence après 24 heures de vie. Pour le confort du nouveau-né, il sera emmailloté dans un lange et le savonnage s’effectuera dans l’eau. Le premier mois, un bain tous les 2-3 jours est suffisant. La température de l’eau est de 37°C.

La désobstruction rhino-pharyngée ou lavage de nez

Elle sert à fluidifier et évacuer les sécrétions nasales. A réaliser si l’enfant est encombré ou si l’air est sec, toujours avant le repas pour éviter les régurgitations.

L’administration de vitamines

La vitamine D est administrée une fois par jour jusqu’à18-24 mois dans le cadre de la prévention du rachitisme.

La vitamine K est donnée à la naissance et J3 chez tous les enfants puis à 1 mois dans le cadre d’un allaitement maternel afin de prévenir le risque hémorragique.

b. Surveillance du nouveau-né

Lors du séjour à la maternité, plusieurs surveillances sont nécessaires.

Le nouveau-né va devoir réguler sa température en fonction des conditions extérieures. La prise de la température est réalisée en axillaire, de manière rapprochée après la naissance puis lorsqu’une bonne thermorégulation est acquise, au minimum une fois par jour. La cible est une température entre 36°5C et 37°5C. En dessous, le nouveau-né est souvent marbré. Le mettre en peau à peau puis l’habiller plus chaudement. Au deçà, le découvrir.

Les premiers jours, les nouveau-nés vont perdre du poids dû à l’élimination du méconium et à la résorption d’œdèmes. Une perte jusqu’à 10% du poids de naissance est physiologique. La pesée est donc réalisée tous les jours. A partir de J3-J4, le nouveau-né doit reprendre du poids environ 20-30g par jour.

Concernant l’élimination, les premières urines doivent être émises dans les 24 premières heures. Des cristaux d’urate peuvent colorés les urines en rose-orange.

Les premières selles appelées méconium doivent être éliminées dans les 48 premières heures. Elles sont gluantes, de couleur noir-verdâtre. L’aspect des selles va se modifier au fil des jours en fonction de l’alimentation.

Des selles de couleur jaune, ocre bronze ou vert sont normales. Elles peuvent être plus ou moins grumeleuses.

Un enfant sain présente une coloration rosée. Son comportement est adapté aux sollicitations, le changement de phases de vigilance est harmonieux. Il peut présenter des trémulations. Ci ces dernières sont fréquentes et intenses, une cause métabolique telle qu’une hypocalcémie, une hypoglycémie ou un syndrome de sevrage est à éliminer.

L’ictère est une pathologie liée à la destruction des globules rouges. Lorsqu’ils meurent,  de nombreuses transformations au niveau de la rate aboutissant à une dégradation de l'hémoglobine et à la libération de la bilirubine. Cette dernière doit être transformée dans le foie et stockée dans la vésicule biliaire pour être par la suite éliminé du corps par les urines et les selles. L’immaturité du foie peut entrainer une accumulation de la bilirubine dans l’organisme induisant une coloration cutanée jaune-orange.

En première intention, le dépistage se fait de manière visuelle à la recherche de cette coloration cutanée associé à une mesure à l’aide d’un bilirubinomètre transcutanée 1 à 2 fois par jour. Dans un second temps, une bilirubinémie peut être réalisée. Le traitement correspond à une ou plusieurs séances de photothérapie.

Le nouveau-né peut présenter au niveau cutané :

• Un angiome : tache de couleur rouge-violet liée à une anomalie vasculaire.
• Une tache mongoloïde : tache de couleur gris-bleu, bleu-noir liée à la migration des cellules de pigmentation vers la surface de la peau
• Un érythème toxique : survient en général entre 24 et 72 heures de vie. C’est un érythème plus ou moins diffus qui peut être accompagné de pustules épaisses et jaunâtres. La régression est rapide.
• De l’acné : survient dans les premiers mois de vie. Ce sont des lésions pustuleuses avec des comédons fermés au niveau des joues, du menton et du front.
• Un érythème fessier : rougeur liée à inflammation cutanée suite à un frottement ou une macération de selles et d’urines principalement localisée au niveau du siège du nouveau-né.

c. Dépistages

Deux dépistages doivent être faits chez tous les nouveau-nés et notés dans le carnet de santé : 

d. Préparation à la sortie de la maternité

Avant la sortie, le pédiatre réalise un examen clinique et ophtalmologique du nouveau-né qu’il renseignera dans le carnet de santé. Il réalise l’ordonnance de sortie.

De plus, la partie sortie de maternité est à compléter.

Des conseils de sortie doivent être donnés. Ils reprennent entre autre l’explication du carnet de santé et de l’ordonnance, la prévention de la mort inattendue du nouveau-né, les pleurs, l’alimentation (maternelle ou artificielle), les soins classiques, l’état de santé, les transports, les personnes ressources,…

Emilie RiaInfirmière puéricultriceVice-présidente de l'ANPDE

Nina RocaInfirmière puéricultriceTrésorière de l'ANPDE